臨床合理用藥的處方分析

陳曉芬

福建省沙縣醫院（365500）

藥物是治療疾病的重要手段，能否合理用藥，是醫療成敗的關鍵，如何安全、有效、合理、經濟地使用藥物，使患者早日康復，是臨床藥學所要研究的重要課題。福建省沙縣醫院通過處方分析，探討影響合理用藥的因素，分析不合理用藥原因，進而針對性尋求解決合理用藥的辦法。藥學人員應該依據《處方管理辦法》，規范處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全[1]。

1 資料來源與方法

1.1 資料

隨機抽取2009年上半年每月的某一天處方，共2786張處方進行分析。

1.2 方法

采用隨機抽取方法，以書面資料為依據，如藥品說明書、文獻和書籍等，明確用藥不合理的問題，并對其進行匯總和分析。

2 結 果

2.1 不合格處方類型，見表1。

表1 不合格處方的類型

2.2 處方不合格的主要表現

2.2.1 處方前記錯誤

常見的為收費處在錄入患者資料時，誤寫患者的姓名及年齡，醫師在輸入臨床診斷時未有明確診斷，如體檢、待查等。

2.2.2 藥物的給藥途徑、用量、頻次錯誤或含糊，未具體注明

如參柏舒陰為外用洗劑而醫師所寫為口服；兒科用于做霧化的針劑用作口服；布洛芬口腔崩解片未注明含服；規格為50mg的喜炎平針兒科用藥僅為1mg，劑量過小；維生素AD滴劑軟膠囊用藥頻次僅需1次/d而醫師給藥頻次為3次/d；要求做皮試的藥物未注明皮試。處方上應具體注明，以便藥師正確交代患者。

2.2.3 處方不合理用藥主要表現為以下幾點

①無指征使用抗菌藥物，如上呼吸道感染多由病毒引起，盲目使用抗菌藥不僅達不到療效，還可引起菌群失調。②藥物的不合理聯用：a.重復用藥：診斷為上呼吸道感染，醫師給予患者復方氨基比林針、維C銀翹片，此種聯合給藥不當。因復方氨基比林針為強效解熱鎮痛藥，而維C銀翹片含有撲熱息痛，二者均為退熱藥，合用作用過強，屬重復用藥。有些患者多科就診，而醫師各開了一種機制相同名稱不同的抗菌藥，如頭孢克肟和頭孢地尼，屬重復用藥，合用有可能增加毒性或因誘導滅活酶的產生或競爭同一靶位而出現拮抗現象[2]。b.聯用藥效減弱：抗生素與蒙脫石散或媽咪愛聯用。蒙脫石散為消化道黏膜保護劑，除對病毒、細菌有很強固定、抑制作用外，對抗生素也有吸附作用，二者聯用藥效降低。媽咪愛為活菌制劑，而抗生素對細菌有很強的殺滅作用，二者聯用，活菌制劑的活性會被破壞，藥效降低，若需合用，應間隔2h左右。有張處方醫師將無味紅霉素與頭孢氨芐合用，無味紅霉素是快效抑菌劑，頭孢類是繁殖期殺菌劑，快效抑菌劑因快速阻斷了細菌細胞蛋白質合成使細菌處于靜止狀態致使作用于細菌繁殖期的一類藥物活性減弱。c.聯用藥理拮抗：多潘立酮是多巴胺受體拮抗劑，可加快胃腸蠕動，促進胃排空，而654-2為M膽堿受體阻斷藥，可松弛胃腸平滑肌，解除胃腸痙攣，使胃排空減慢，二者作用不同受體卻相互拮抗。③液體配伍選擇與濃度不當：如青霉素與5%葡萄糖、碳酸氫鈉、氨茶堿等合用，因為β內酰胺類與酸性藥物、堿性藥物合用，均可加速分解。且青霉素不能與維生素C混合靜脈滴注，因維生素C具有較強的還原性，可使青霉素分解破壞，維生素C注射液的每一種成分都能影響青霉素的穩定性，使其降解失效。病毒唑針是用液體稀釋成每1mL含1mg的溶液后靜脈緩慢滴注，而醫師所開溶度為1.6mg/mL甚至更高，大劑量應用可致心臟損害，對有呼吸道疾患者可致呼吸困難、胸痛等。④診斷與用藥不符或未寫出輔助診斷，如有高血壓、糖尿病的病患，除開了降壓藥、降糖藥外還另外開些感冒藥、外用藥等，卻沒有寫出輔助診斷。

2.2.4 處方超品種

一張處方超出5種藥品，主要表現在處方輸液組加口服藥物，以及一些專科處方口服藥加外用藥。

2.2.5 特殊病種如高血壓、糖尿病的患者購藥量超出1個月。

3 討 論

3.1 造成處方不合格的原因是多方面的，主要有以下幾個方面：①有些新藥處方醫師臨床使用不多，因此對其合并用藥的毒副作用觀察了解不夠。②患者多科就診，醫師未及時看病歷記錄，造成重復用藥。③跨科用藥，有些醫師對于不屬于自己專科的藥物不太熟悉，以致藥品規格、劑量、用法寫錯。④有些醫務人員責任心不強，醫德和法制意識淡薄，在長期工作中未能養成對處方的書寫給予足夠重視[3]，部分醫師對藥理知識掌握不熟，不熟悉藥品通用名、規格及包裝量。⑤藥師在調劑處方室未能嚴格執行“四查十對”制度，審方不嚴，發生漏審現象，同時藥劑科未能將新購藥品的相關信息及時發布給臨床科室，致使醫師對藥品名稱、規格、包裝不熟。

3.2 改進措施

①建議《處方管理辦法》就處方評價表方面增設一欄“不合格處方原因”，更能顯出處方點評的價值，有利于醫師改進。②制定獎懲制度，抽查處方中發現不合理用藥，處方醫師及調劑人員應適當給予處罰，以求逐步提高處方質量。③注重藥品信息質量，充分發揮藥訊價值，藥劑科及時介紹新藥，使醫師盡快了解掌握新藥的藥理、正確藥名、規格、劑型、使用方法、不良反應及禁忌證。也可利用院內局域網，發布最新藥品信息，在全院共享。④嚴格控制抗生素的使用，嚴格掌握抗菌藥物使用的適應證，加強細菌培養及藥敏試驗。⑤加強醫務人員醫學再教育和培訓，提高業務水平，定期進行“三基”考試。⑥藥師把好處方質量關，調配處方時堅持做到“四查十對”，發現問題一定要積極與醫師交流并及時糾正，嚴格把好醫療流程中的最后一關[4]。⑦改變工作模式，現在醫院藥學工作模式已由傳統的“保證藥品供應”轉變為“以患者為中心”的藥學技術服務模式，由被動式服務轉向主動式服務[5,6]。⑧藥師要逐步向臨床藥師轉化，走進臨床，參與查房，與臨床醫師進行用藥討論，參與指導臨床用藥，提高用藥合理性和安全性。

[1]處方管理辦法[EB/OL]. http://www.gov.cn/ziliao/flfg/2007-03/13/content_549406.htm,2007-03-13/2009-06-28.

[2]汪復,張嬰元.實用抗感染治療學[M].北京:人民衛生出版社,2004:111.

[3]林岱,楊輝.不合格處方分析與對策[J].藥學服務與研究,2005,5(1):94.

[4]葉良君,黃幫華.門診不合格處方分析及管理措施[J].中國藥事,2006,20(10):607.

[5]吳國明,熊華清,史芳.論調劑工作中的審方與合理用藥[J].中國藥房,2002,13(1):19.

[6]張宗九.以患者為中心,加強醫療機構藥事管理[J].中國藥師,2002,5(7):430.