腹腔鏡手術與開腹手術治療異位妊娠的臨床效果比較

董小艷 謝誠文

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指受精卵著床于子宮腔以外的妊娠，是婦科常見的急腹癥之一，近年來國內外的發病率呈逐年上升趨勢[1]。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡手術的應用范圍越來越廣，已經為治療EP的首選方法，湖北省監利縣人民醫院自2006年實施EP腹腔鏡手術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2009年6月湖北省監利縣人民醫院收治的EP患者112例，年齡18～42歲，平均（25.54±20.12）歲；既往有慢性盆腔炎病史22例，腹部手術史8例，宮腔操作史22例；均有停經史，停經時間42～62d，伴有不同程度的腹痛、陰道出血；婦檢宮頸舉痛90例，腹部叩診移動性濁音陽性72例，腹膜刺激征以壓痛、反跳痛較明顯，合并休克的10例；尿HCG檢查陽性112例，腹腔或后穹隆穿刺抽出不凝血98例，78例B超檢查腹腔內積液67例。將112例EP患者隨機分為對照組和對照組各56例，兩組患者年齡、婚姻、既往史、臨床表現、輔助檢查、EP類型構成比等方面比較無差異。

1.2 手術方法

①觀察組：腰硬聯合麻醉后取仰臥位或膀胱截石位，常規消毒鋪巾，于臍孔作10mm長切口，以Veres針穿刺腹腔，灌注CO2氣體，充氣壓力為12～13mmHg，以直徑10mm的Trocar穿刺腹腔并置入腹腔鏡，檢查盆腔，直視下于兩側腹髂臍連線外1/3處分別作第2、3穿刺孔，置入5mm（或10mm）Trocar，（腹腔內出血多及血塊較多時置入10mm），吸凈腹腔積血，取出血塊，并用5%葡萄糖沖洗腹腔，充分暴露子宮及雙附件，尋找EP部位及出血點，根據患者對生育的要求選擇術式：輸卵管切除術、輸卵管切開取胚胎術（開窗術）、輸卵管胚物擠出妊娠術、輸卵管間質部切除術。標本小自套管內直接取出，大者裝自制標本袋中自戳孔取出。術畢盡量排空腹腔CO2后，創口貼拉緊戳孔皮緣，留置導尿管6～12h，術后預防性使用抗生素。②對照組手術方法按蘇應寬《婦產科手術學》所描述步驟進行常規開腹手術操作，對無生育要求者行輸卵管切除術，對有生育要求者行輸卵管修補造口術。

1.3 觀察項目

①手術情況：手術時間、術中出血量、術后止痛藥應用、住院時間、術后腸功能的恢復時間。②術后隨訪結果。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 手術情況

112例均順利完成手術，觀察組無中轉開腹，未發生手術并發癥，所有病例均經病理證實，兩組手術時間無差異（P＞0.05），觀察組術中出血少、術后止痛藥應用少、住院時間短、腸功能的恢復快（P＜0.05），見表1。

2.2 術后隨訪

腹腔鏡手術組術后7～10d恢復日常工作、家務，腹部瘢痕小，完全愈合，均無明顯腹痛。剖腹手術組術后26～40d恢復日常工作、家務，腹部傷口有瘢痕，癢、痛，1例有硬節，大多數患者傷口均有不同程度針刺樣不適。

3 討 論

近年來EP發病率呈急劇上升趨勢，其發生率為2%～2.3%[2]，主要于女性性行為的提前、性伙伴的增多、生育年齡的推遲、生育前流產機會增加、盆腔感染性疾病發生率的升高，EP是早孕期間孕婦死亡的首要原因，以往EP在診治中一直存在著兩個急需解決的問題：首先，尿HCG定量系列測定及B超檢查雖然對EP診斷有一定的幫助，但對于少數臨床表現不典型的病例，如宮內外同時妊娠、陳舊性輸卵管妊娠、輸卵管妊娠流產等[3]，不能早期診斷往往要待突然發生破裂內出血才手術，甚至因誤診誤治而導致患者死亡；其次，已確診為輸卵管妊娠的病例，通常行患側輸卵管切除術，難以滿足年輕未育婦女迫切要求保留生育功能的愿望。

表1 兩組婦產手術效果比較比較

隨著科技的不斷發展和進步，手術器械不斷更新完善，腹腔鏡手術逐漸應用于婦科手術中[4]。腹腔鏡對EP的診斷治療除了具有對全身創傷輕、腹腔臟器干擾小、術后恢復快等諸多優點外，腹腔鏡較肉眼直視有著更清晰的視野，對于EP的診斷具有明顯的優勢。腹腔鏡手術時患者可通過體位的調整（頭低臀高臥位），使腹內積血暫時流至上腹，使盆腔視野清晰，迅速發現妊娠的部位，并且電視屏下能將輸卵管放大2～3倍，可更徹底地清除管腔內殘留絨毛；腹腔鏡下切緣內凝止血可避免輸卵管狹窄，同時操作是在完全封閉的盆腔內進行的，避免了臟器在空氣中暴露及手套紗布等對組織的損傷，而且出血少，減少了輸卵管周圍粘連的發生；對腹盆腔臟器干擾小，術后胃腸道反應輕，排氣時間短，且由于沒有腹部切口創傷及盆腔內操作所致的炎性反應、術后疼痛等并發癥也隨之減少，術后活動限制少，患者恢復快，進而提高了患者手術后的生活質量。本文結果也顯示，觀察組術中出血少、術后止痛藥應用少、住院時間短、腸功能的恢復快（P＜0.05），術后隨訪恢復日常工作、家務時間短，腹部瘢痕小。此外，急診腹腔鏡對EP的危重患者更具有重要意義，可在短時間內完成探查和止血，對循環及呼吸系統干擾較小。腹腔鏡手術方法的選擇，主要根據患者是否有生育要求以及病變部位、程度所決定。對年青無了女，希望保留生育功能的早期輸卵管妊娠未破裂型或早期破裂破口小，病灶直徑＜5cm，內出血不多，生命體征穩定，無盆腔感染者可行保守性手術，對輸卵管有明顯破裂或陳舊性EP、盆腔內炎癥粘連較重、無生育要求及保守性手術出血無法鏡下止血者行患側輸卵管切除術。

綜上所述，腹腔鏡手術治療EP具有及時、安全、準確易行等優點，是EP治療中一種較理想的治療方法，對有生育要求者更有臨床意義，必將成為EP的較理想的治療方式[5]，值得推廣應用。但是腹腔鏡手術技術要求高，術者必須經過專門的培訓，有一定的腹腔鏡手術經驗，同時病例選擇恰當。

[1]韓軍,馮濤,王新榮.腹腔鏡手術治療異位妊娠60例[J].中國醫學創新,2009,6(23):96-97.

[2]樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:110.

[3]蔡秋娥,顏杰文,陳曉瑞,等.腹腔鏡在診治異位妊娠中的應用[J].當代醫學,2009,15(6):161-162.

[4]劉煥英.腹腔鏡手術治療異位妊娠臨床效果觀察[J].吉林醫學,2009,30(l5):1622-1623.

[5]趙芳芳,蔣曉莉,覃桂榮.腹腔鏡在異位妊娠手術中的臨床應用[J].微創醫學,2009,4(3):216-218.