某院處方書寫質量調查分析

喬兆森 王麗丹

黑龍江省牡丹江市第一人民醫(yī)院藥劑科（157011）

處方作為患者用藥憑證的醫(yī)療文件，它同時負有法律、技術和經(jīng)濟上的責任。為規(guī)范處方管理，提高處方書寫質量，根據(jù)《辦法》[1]中相關要求，抽查牡丹江市第一人民醫(yī)院2009年2月份全部處方，對所存在的書寫不規(guī)范之處逐一分類、累計，并加以分析，旨在提高牡丹江市第一人民醫(yī)院處方書寫質量。

1 資料和方法

1.1 資料

牡丹江市第一人民醫(yī)院門診2009年2月份處方，包括所有住院醫(yī)師門診處方，共計7275張。

1.2 方法

對所有處方逐一審核，填寫自行設計的“處方書寫質量調查表”，主要內容包括科別及各種不規(guī)范處方張數(shù)，最后利用Excel累加匯總。對所抽查處方前記項目（患者姓名、性別、年齡、體質量、科別、診斷、就診日期等）是否完整、正文（藥品名稱、規(guī)格、劑型、用量、用法、試敏結果、處方完畢標識）及后記部分（醫(yī)師、藥師簽章）是否存在漏項及不規(guī)范之處進行評價分析。

2 結 果

本次調查的7275張?zhí)幏街校瑫鴮懖缓细裉幏綖?72張。因部分不合格處方存在2種或2種以上書寫錯誤，故處方中錯誤出現(xiàn)的頻次大于書寫不規(guī)范處方張數(shù)。具體情況見表1。

3 討 論

3.1 前記部分

此次調查中，由于前記中綜合項目填寫不完整所導致書寫不規(guī)范處方共18張，占所有書寫不規(guī)范處方的1.63%，此部分處方主要體現(xiàn)在項目漏寫或年齡模糊上。由于人體的生理機能隨著年齡的改變而有所不同，特別對于嬰幼兒及高齡老人，藥品劑量在特殊人群中有著嚴格要求，因此處方中患者年齡的標注具有重要的意義，此類書寫不規(guī)范處方在調配時藥劑師無法確定處方中劑量的合理性。《辦法》中對此有明確要求。

3.2 正文部分

正文部分書寫不規(guī)范之處按出現(xiàn)頻次由高到低依次表現(xiàn)為以下幾個方面：處方完畢標識缺如、藥品用法不明確、未標注藥物試敏捷果、未用藥品通用名開具處方、無藥品劑型、單處方藥品超過5種、單劑量錯誤以及無用藥方法。此類處方共1076張，占所有書寫不規(guī)范處方的97.73%，其中以處方完畢標識缺如現(xiàn)象最為普遍。《辦法》要求醫(yī)師在處方空白處劃一斜線以示處方完畢，它在一定程度上可以防止處方被隨意添、改，造成不必要的醫(yī)療事件，是對臨床醫(yī)師的一種保護。其他書寫不規(guī)范之處，如用法不明確主要表現(xiàn)在外用藥品上，臨床醫(yī)師在用法處大多以“外用”一筆帶過，既無每日用藥次數(shù)，也無單次劑量；無試敏結果主要是指需做試敏的抗菌藥物處方上未注明試敏結果。這兩方面與劑型及單劑量缺少或錯誤所造成的書寫不規(guī)范不利于藥師審核處方、正確調配藥品，同時藥師在指導患者正確合理用藥時不能正確判斷臨床是否有特殊用藥需求。

表1 處方書寫不規(guī)范分布情況

《辦法》中對開具處方藥品名稱有明確要求，醫(yī)師應當使用藥監(jiān)管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利名稱和復方制劑藥品名稱。本次調查的處方中仍有117張?zhí)幏剿幤繁粚懗伞吧唐访保纭熬剖崦劳新鍫枴逼瑢懗伞氨端麡房恕逼ⅰ岸嗯肆⑼逼瑢懗伞皢岫∵逼ⅰ翱肆置顾亍弊⑸湟簩懗伞懊赖闲恰薄ⅰ唉?酮酸”片寫成“開酮”等。藥品通用名是藥典中規(guī)定的藥品名稱，它具有世界通用性，醫(yī)師開具通用名處方不但可以消除醫(yī)患之間的用藥信息不對稱，利于患者識別藥品，避免重復用藥，同時在一定程度上可以避免因選擇某一廠家藥品導致的商業(yè)賄賂。

對于每張?zhí)幏街胁坏贸^5種藥品的規(guī)定，不但是為了杜絕“大處方”，更主要的目的是為了防止具有潛在臨床意義的相互作用和配伍禁忌，多種藥品聯(lián)合應用時ADR的發(fā)生率遠遠高于單一藥品應用。牡丹江市第一人民醫(yī)院特診處方中存在超五種藥品現(xiàn)象，這可能與高齡患者所患的慢性疾病較多有關，但是高齡患者的機體因素也決定了對藥物代謝、排泄的前慢，多種藥物聯(lián)和應用更易產(chǎn)生不可預知的相互作用。

3.3 后記部分

此次調查中有7張?zhí)幏綗o醫(yī)師簽章或簽名，占不規(guī)范處方的0.64%。

4 形成不規(guī)范處方的原因

4.1 臨床醫(yī)師的原因

由于牡丹江市第一人民醫(yī)院是一家綜合性的三級甲等醫(yī)院，門診患者量較大，醫(yī)師工作繁忙，在處方書寫過程中往往還要解答患者的各種詢問，必然會有疏漏與錯誤；同時由于新藥的層出不窮，臨床醫(yī)師沒有及時掌握藥品的相關內容也會照成書寫錯誤。

4.2 藥師的原因

藥師把關不嚴，沒有發(fā)現(xiàn)書寫不規(guī)范處方，或是對此類處方的存在不能做到及時反饋給臨床醫(yī)師，致使同類錯誤頻頻出現(xiàn)；同時藥師有責任通過各種途徑定期向臨床介紹新藥的相關知識，協(xié)助臨床醫(yī)師完成合格的處方書寫。

4.3 院方的原因

書寫不規(guī)范處方的存在也反映出我院在新《辦法》的貫徹執(zhí)行中仍有一定的不足，臨床醫(yī)師沒有真正認識到對處方書寫要求的意義。對此，醫(yī)院需加大新《辦法》貫徹執(zhí)行力度，做好新《辦法》的組織學習工作，增強對新《辦法》的認知與執(zhí)行。

5 小 結

處方是醫(yī)療文件的重要組成部分，是臨床醫(yī)師實施治療方案的具體體現(xiàn)，臨床醫(yī)師應以嚴謹?shù)目茖W態(tài)度對待每一張?zhí)幏剑苊獠灰?guī)范處方的發(fā)生。處方書寫不規(guī)范不但影響醫(yī)療服務效率，還可以導致醫(yī)療事故的發(fā)生或成為發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患[2]。因此，臨床醫(yī)師在今后的工作中應嚴格執(zhí)行有關規(guī)定，提高處方書寫質量，對合理用藥持有高度責任感，確保患者用藥安全；醫(yī)療機構應加大處方書寫質量監(jiān)管力度，定期對臨床醫(yī)師和藥學技術人員進行處方書寫與審核的培訓與考試，增加醫(yī)藥人員的責任感和法律意識，共同提高處方質量。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].2007.

[2]王健,金輝,鄧筱華.我院處方書寫質量調查分析[J].中國藥物應用與監(jiān)測,2006,3(5):58.