糖尿病合并敗血癥39例分析

吳金枝 陳諾琦 陳錦鳳

福建醫科大學附屬漳州市醫院（363000）

糖尿病患者由于長期糖代謝紊亂，并繼發蛋白質、脂肪代謝紊亂，常導致機體抵抗力下降，極易并發各種感染，乃至敗血癥。由于感染早期常不易被發現，致病菌群不明確，使臨床使用抗生素具有盲目性，而且發生菌群失調或機會性感染，其后果嚴重，病死率高，是臨床治療中棘手問題。及時、準確運用敏感的抗菌藥物對其有決定性作用，現將福建醫科大學附屬漳州市醫院2007年5月至2009年5月收治的經血培養證實的糖尿病合并敗血癥39例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標準，并經血培養確診為敗血癥。其中男14例，女25例，年齡32～82歲（平均68歲），60歲以上29例，病程1～25d（平均13.4d）。有“三多一少”癥狀者29例，出現寒戰15例、發熱31例，多呈低至中等度發熱，表現高熱有11例。3例出現皮疹或出血點，隨機靜脈血漿血糖12.8～42.6mmol/L，尿糖（+）～（++++）。合并其他基礎疾病30例，其中合并惡性腫瘤及化療7例，合并腦血管意外4例，合并尿毒癥6例，應用激素8例，深靜脈置管5例，留置導尿11例。并發糖尿病酮癥酸中毒15例，糖尿病高糖高滲狀態6例，合并細菌性肝膿腫11例（5例為遷徙性肝膿腫）。

1.2 菌株分析

39例糖尿病合并敗血癥分離出40株致病菌，其中1例為復合菌，其中大腸埃希菌12株，肺炎克雷伯菌10株，金黃色葡萄球菌5株，真菌5株，奇異變形菌2株、凝固酶陰性葡萄球菌、產氣腸桿菌、黏質沙雷菌、氣味沙雷菌、弗氏假單胞菌、銅綠假單胞菌各1株。

1.3 感染途徑

呼吸系統13例，肺炎克雷伯菌7株，大腸埃希菌3株，真菌2株，弗氏假單胞菌1株，泌尿系10例，大腸埃希菌5株，肺炎克雷伯菌1株，真菌2株，產氣腸桿菌、奇異變形菌各1株，深靜脈置管5例，金黃色葡萄球菌3株，銅綠假單胞菌、奇異變形菌各1株，膽道6例，大腸埃希菌4株，肺炎克雷伯菌2株，凝固酶陰性葡萄球菌1株，皮膚2例（均為糖尿病足），金黃色葡萄球菌2株，不明來源3例，黏質沙雷菌、氣味沙雷菌、真菌各1株。

1.4 主要致病菌耐藥率見表1。

表1 主要致病菌耐藥率（%）

1.5 治療

本組均采用胰島素治療（胰島素靜脈或皮下注射）嚴格控制血糖，根據血糖情況調整胰島素用量，使空腹血糖控制在4.5～6.0mmol/L，餐后2h血糖5.0～8.0mmol/L。并加強補液及對癥支持治療。積極抗感染治療，靜脈應用強有力抗生素。血培養和藥敏試驗顯示，多數對第3代頭孢（含酶抑制劑）及4代喹諾酮類抗生素敏感。故病例多聯合應用3代頭孢菌素（含酶抑制劑）或碳青酶希類藥物并聯合應用第4代喹諾酮類藥物，合并真菌感染者加用抗真菌藥物，其中金黃色葡萄球菌感染患者應用萬古霉素。肝膿腫患者在彩超引導下行經皮穿刺抽膿液，沖洗膿腔。

1.5 轉歸

39例中敗血癥治愈22例，好轉6例，死亡8例，自動出院3例（處于疾病的終末期）。死亡及自動出院病例，均合并嚴重的其他疾病，且發病時未及時治療。

2 討 論

糖尿病患者院內感染的發生率，在我國綜合性醫院報道為9.7%，敗血癥國外報道為9.2%[1]。糖尿病合并敗血癥則病情更易惡化，及時準確地選用敏感的抗菌藥物治療對其有決定性作用。

本組資料顯示，糖尿病合并敗血癥仍然容易好發于有其他嚴重基礎疾病或易感因素患者。39例中30例有原發病或易感因素，占77.4%。其原因可能為以下幾點：①糖尿病酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、感染性疾病、慢性腎功能不全、腦血管意外等消耗性疾病明顯降低患者抵抗力。②糖尿病患者由于體內蛋白合成減少，分解加速，體內蛋白質進行性消耗，使免疫球蛋白、補體生成減弱。③化療、激素的應用造成機體細胞免疫、體液免疫的炎性反應能力減退，進一步削弱患者的抵抗力。④各類介入性檢查及治療破壞了皮膚黏膜的完整性，為病原微生物入侵血液循環提供途徑和機會。⑤大量聯合應用廣譜抗生素改變了正常菌群的生態，敏感菌受抑制，耐藥菌、真菌大量繁殖，提高了機會感染及雙重感染。

敗血癥是臨床上最嚴重的感染，若發生在糖尿病患者，則病情更易惡化，故早期診斷、早期治療至關重要。但患者臨床表現都不十分典型，可能與患者基礎病多、機體反應差有關。故提高血培養陽性率是早期診斷的關鍵，必要時做骨髓培養、厭氧菌培養。

從表1觀察到，致病菌耐藥譜可以看出革蘭陰性菌為主要感染致病菌，29株（占72.5 %） ，但前3位細菌與薛世航等[2]的研究不一致，居前3 位的是大腸埃希菌、克雷伯菌菌、金黃色葡萄球菌，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率分別為46.4%和25.6%，產ESBLs菌株不僅對三代頭孢菌素、頭孢吡肟耐藥，而且對喹諾酮類和磺胺類呈交叉耐藥，但對亞胺培南、美羅培南100.0%敏感，可能與其易進入細菌外膜并有特殊的膜通透性，與所有青霉素結合蛋白尤其是結合蛋白Ⅱ有較強的親和力，對β2內酰胺酶高度穩定等抗菌作用特點有關[3]。ESBLs由質粒介導，可以通過接合、轉化和轉導等形式使耐藥基因在細菌中擴散[4]，因此具有潛在危險性，必須加強檢測與控制，β內酰胺類抗生素中的主要品種和4代喹諾酮類對非產ESBLs菌株也同樣具有良好的抗菌活性。

金黃色葡萄球菌（均來自糖尿病足或深靜脈置管病例），對哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、頭孢克洛、亞胺培南全部耐藥，但未發現對萬古霉素耐藥菌株。因此對這類患者臨床未獲得血培養結果前，經驗性治療可考慮選用糖肽類抗生素。值得注意的是真菌的比例較高，有5株，占12.5%，是糖尿病合并敗血癥的主要死亡菌種。對5氟胞嘧啶、咪康唑、益康唑、酮康唑的耐藥率為56%，而制霉菌素、兩性霉素B未發現耐藥。故一旦感染須選擇敏感抗生素，可使用降階梯療法。因一旦病初感染未控制，療程延長，易并發雙重感染。對原發病嚴重且長期使用抗生素者，尤其是經抗生素應用后體溫降為正常，但又上升者，要警惕真菌敗血癥的發生，并積極救治以降低病死率。在現階段，對早期真菌感染尚缺乏特異性實驗室診斷方法的條件下，重視臨床感染體征的觀察和定期監測真菌易感部位的相關標本是必要措施[5]。

本研究發現，糖尿病中一些患者癥狀不典型，發生敗血癥時往往沒有明顯感染中毒表現，這常會使臨床醫師重視不足。本組病例入院前血糖均控制不佳，糖尿病并發感染可形成一個惡性循環。糖尿病患者易發生感染，感染又可加重高血糖。重癥感染是糖尿病的重要死因之一。因此，對于糖尿病患者要嚴密監測血糖變化，及時應用胰島素，使血糖趨于正常，對降低感染發生至關重要，一旦發生感染，應在短期內控制好血糖，從而使抗感染治療措施得以奏效。同時盡可能減少侵入性檢查和治療，嚴格遵守消毒隔離制度，及時發現感染灶，盡早行血培養及感染部位體液或分泌物培養和藥敏試驗，開展病原菌耐藥性監測，對指導臨床合理使用抗菌藥和控制感染都十分重要，且在培養及藥敏出來之前，應根據感染部位及可能的病原菌，選用敏感抗生素。皮膚及深靜脈置管來源的應選用針對球菌的，而呼吸道、泌尿道、膽道來源的則選用針對革蘭陰性菌的，對原發病嚴重且長期使用抗生素者，則應考慮合并真菌感染，選用抗真菌藥物。

[1]盧丹,劉波,姚文華,等.糖尿病并發敗血癥的臨床分析[J].白求恩醫科大學學報,2001,27(1):56.

[2]薛世航,李慶興.糖尿病合并敗血癥病原菌和耐藥性的分析探討[J].中國微生態學雜志2006,18(6):484-487.

[3]何衛平,王慧芬.83例醫院感染敗血癥致病菌譜及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志,2003,13(6):570-571.

[4]彭少華,李從榮,施菁玲,等.產超廣譜β-內酰胺酶細菌的檢測及耐藥性觀察[J].中華檢驗醫學雜志,2001,24(6):350-352.

[5]張亞莉,王愛霞.15例真菌敗血癥的回顧性研究[J].中華內科雜志,2001,10(9):494-496.