護(hù)理干預(yù)對(duì)無創(chuàng)正壓通氣治療COPD并呼吸衰竭效果的影響

陳桂菊

四川省資陽市第一人民醫(yī)院ICU室（641300）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的慢性呼吸道疾病[1]，無創(chuàng)正壓通氣是治療COPD患者的一線治療手段。無創(chuàng)正壓通氣治療COPD并呼吸衰竭的治療過程需得到護(hù)理人員的大力支持和密切配和，才能達(dá)到治療效果，減少疾病的發(fā)作，提高患者的生活質(zhì)量。為了探討有效的護(hù)理干預(yù)措施，資陽市第一人民醫(yī)院ICU對(duì)COPD并呼吸衰竭進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療的患者在心理上、上機(jī)前、通氣中及撤機(jī)時(shí)給予了系列的護(hù)理干預(yù)措施，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇資陽市第一人民醫(yī)院2008年4月至2009年4月收治的80例COPD并呼吸衰竭住院患者，其中男45例，女35例。治療前PaCO265.09～95.0mmHg，PaO235.0～57.4mmHg。所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2002年制定的COPD診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。80例患者隨機(jī)分為護(hù)理干預(yù)組與非護(hù)理干預(yù)組各40例。兩組患者入院時(shí)的一般情況、文化程度、性別、年齡、病情等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 護(hù)理干預(yù)組治療前后血?dú)夥治觥⒑粑l率、心率比較（±s）

表1 護(hù)理干預(yù)組治療前后血?dú)夥治觥⒑粑l率、心率比較（±s）

*與治療前相比，P＜0.05

時(shí)間 pH值 PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) RR(次/min) HR(次/min)無創(chuàng)通氣前 7.32±0.03 66.2±14.5 49.3±12.7 28.6±3.0 113.0±12.8無創(chuàng)通氣6h 7.33±0.09* 61.6±13.2* 62.6±16.3* 23.3±3.4* 101.4±10.5*無創(chuàng)通氣24h 7.35±0.05* 56.3±11.7* 72.8±17.1* 21.2±3.7* 94.3±8.2*無創(chuàng)通氣72h 7.38±0.06* 50.4±11.4* 78.2±16.5* 20.1±2.2* 90.5±7.3*

表2 非護(hù)理干預(yù)組治療前后血?dú)夥治觥⒑粑l率、心率比較（±s）

表2 非護(hù)理干預(yù)組治療前后血?dú)夥治觥⒑粑l率、心率比較（±s）

*與治療前相比，P＜0.05

時(shí)間 pH值 PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) RR(次/min) HR(次/min)無創(chuàng)通氣前 7.24±0.03 65.4±13.6 48.4±13.3 28.4±3.6 112.6±13.1無創(chuàng)通氣6h 7.26±0.05* 64.4±11.4* 50.6±14.6* 26.5±2.4* 106.5±12.3*無創(chuàng)通氣24h 7.30±0.04* 63.1±10.2* 52.2±12.1* 25.4±2.0* 103.6±12.6*無創(chuàng)通氣72h 7.34±0.03* 62.8±11.2* 55.7±13.2* 24.1±2.9* 98.3±11.3*

1.2 治療方法

80例患者隨機(jī)分為護(hù)理干預(yù)組與非護(hù)理干預(yù)組各40例。兩組均給予抗感染、解痙平喘、止咳化痰、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、呼吸興奮劑、糾正水電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療。使用無創(chuàng)呼吸機(jī)（美國偉康公司）BiPAP通氣治療，設(shè)置通氣模式S/T，備用呼吸頻率12～18次/分，吸氣壓力IPAP 4～14cmH2O，EPAP 0～4cmH2O， 由低量開始，患者能夠耐受后逐漸升高，氧濃度30%～45%，開始采用持續(xù)通氣，48h后改為間斷通氣，通氣時(shí)間2h/次，3～4次/d。

1.3 護(hù)理干預(yù)組

采取以下護(hù)理措施。

1.3.1 心理護(hù)理

護(hù)理人員向患者及家屬介紹通氣的原理、過程及通氣的目的，注意事項(xiàng)，講解配合的必要性及不配合的危害性。使其了解有關(guān)知識(shí)，消除其對(duì)呼吸機(jī)的恐懼感，取得患者的配合。通氣過程中主動(dòng)關(guān)心、安慰、鼓勵(lì)患者，指導(dǎo)其進(jìn)行規(guī)律的放松呼吸，告知呼吸機(jī)送氣時(shí)要順應(yīng)性吸氣，不要抵抗。用鼻呼吸，閉上口唇。

1.3.2 上機(jī)前準(zhǔn)備

評(píng)估鼻腔、口腔、呼吸道情況，根據(jù)年齡選擇型號(hào)合適的面罩或鼻罩。呼吸機(jī)使用前需先行檢測(cè)和接模肺試機(jī)，觀察有無故障，各管道連接是否正確和有無漏氣，濕化器溫度是否相符，參數(shù)設(shè)置和顯示是否準(zhǔn)確等，并運(yùn)行15min后才可決定是否可以使用[3]。準(zhǔn)備好搶救器材，如插管用物、吸痰用物、簡易呼吸器、氧氣等。體位選擇半坐臥位。清理呼吸道，在呼吸道通暢的前提下才能上機(jī)。

1.3.2 通氣中的護(hù)理

嚴(yán)密觀察患者的血壓、心率、呼吸狀態(tài)等生命體征，呼吸肌運(yùn)動(dòng)、胸廓起伏度及患者的精神狀態(tài)、意識(shí)、主觀感覺。最好用心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)血壓明顯下降，患者煩躁不安，血氧飽和度下降應(yīng)及時(shí)查找原因處理。注意給予營養(yǎng)支持治療，控制碳水化合物，避免產(chǎn)生較多的CO2，加重CO2的潴留。動(dòng)脈血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣治療監(jiān)護(hù)中至關(guān)重要。SPO2是指導(dǎo)調(diào)節(jié)氧濃度，流量的直觀指標(biāo)，使SPO2維持在90%左右，上機(jī)30min查動(dòng)脈血?dú)猓鶕?jù)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，4h復(fù)查血?dú)猓莆罩委熜Ч羧詿o改善，符合NIPPV失敗指標(biāo)，則需考慮停止NIPPV并改用IPPV進(jìn)一步治療。護(hù)理過程中隨時(shí)聽取患者的主訴，觀察有無并發(fā)癥，常見并發(fā)癥有腹脹、壓迫性損傷、刺激性角膜炎、嘔吐誤吸，因此用鼻（面）罩應(yīng)盡量緊閉嘴用鼻呼吸，防止吞入大量氣體引起脹氣.腹脹明顯者可行胃腸減壓，鼻（面）罩松緊要適宜，觀察局部皮膚的顏色變化及完整性，注意根部有無漏氣，防止角膜炎的發(fā)生，口咽干燥適當(dāng)加溫濕化，做好口腔護(hù)理。鼓勵(lì)患者咳嗽，及時(shí)排痰，加強(qiáng)翻身扣背、霧化，增加飲水等促進(jìn)排痰的措施。必要時(shí)吸痰，隨時(shí)保持呼吸道通暢。

1.3.3 撤機(jī)護(hù)理

撤機(jī)選擇在患者良好睡眠的上午，由專人進(jìn)行護(hù)理，觀察患者的一般生命體征狀況，做好再次上機(jī)準(zhǔn)備：呼吸機(jī)待機(jī)、備人工呼吸器、搶救車、吸引器等床旁備用，繼續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，保持呼吸道通暢，協(xié)助坐位或半臥位，鼓勵(lì)自行緩慢呼吸，消除緊張情緒，監(jiān)測(cè)患者的呼吸、心率、血壓及意識(shí)狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

護(hù)理干預(yù)組的pH、PaCO2、PaO2、RR、HR較非護(hù)理干預(yù)組有明顯改善，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，無創(chuàng)呼吸機(jī)功能不斷完善，使其更適合患者使用，治療效果更理想，是一種比較安全、切實(shí)有效的呼吸支持手法[2]。其護(hù)理應(yīng)強(qiáng)調(diào)：①宣教：上機(jī)前的充分溝通解釋是重點(diǎn)。清醒患者，每次進(jìn)行無創(chuàng)通氣時(shí)要進(jìn)行解釋，解除患者恐懼感，同時(shí)指導(dǎo)患者與機(jī)器同步呼吸，在使用過程中呼吸道分泌物可拿開面罩吐出或吸出。使用鼻罩時(shí)閉嘴防漏氣，進(jìn)食飲水時(shí)小心嗆咳。②根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，監(jiān)測(cè)病情變化。參數(shù)的調(diào)節(jié)也是提高患者依從性的另一個(gè)重要方面[3]。③使用時(shí)注意T、P、R、BP氧飽和度及神志變化，缺氧癥狀有無改善等，觀察通氣效果，及時(shí)針對(duì)報(bào)警原因解除報(bào)警，同時(shí)注意不良反應(yīng)，防止并發(fā)癥發(fā)生。④加強(qiáng)營養(yǎng)支持。⑤使用無創(chuàng)正壓通氣達(dá)不到治療效果或無效時(shí)，注意病情是否加重，對(duì)患者宣教措施有無落實(shí)，機(jī)器調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié)是否合理。⑥促進(jìn)排痰措施的落實(shí)。NIPPV易致痰液黏稠難排，患者通氣需求大，黏膜纖毛暫時(shí)失去正常功能，通氣量過大亦可致氣體不能充分濕化，應(yīng)用濕化功能較強(qiáng)的主動(dòng)加溫加濕器進(jìn)行調(diào)節(jié)，增強(qiáng)濕化溫度，或通過霧化吸入和胸部物理治療以輔助排痰。鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，加強(qiáng)翻身、拍背，增加飲水和營養(yǎng)，促進(jìn)睡眠，補(bǔ)充體力[4]。操作者應(yīng)用NIPPV的經(jīng)驗(yàn)是影響療效的重要因素。臨床研究已證實(shí)，無創(chuàng)氣道正壓通氣是治療慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭患者的一線治療方法，而隨著其應(yīng)用范圍不斷拓寬，無創(chuàng)氣道正壓通氣的范圍越來越廣泛。但是，如果患者不配合，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，或氣道不通暢，呼吸機(jī)通氣模式、參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)炔坏_(dá)不到治療效果反而會(huì)加重病情[5]。本研究中通過采取一系列系統(tǒng)、得當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施之后，護(hù)理干預(yù)組的pH、PaCO2、PaO2、RR、HR較非護(hù)理干預(yù)組有明顯改善，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對(duì)于COPD合并呼吸衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療，同時(shí)護(hù)理人員采取精心的、有針對(duì)性、有目的觀察和護(hù)理干預(yù)，可顯著提高治療效果。

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[5]吳國芳.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理專業(yè)隊(duì)伍的培養(yǎng)[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2004,1(1):90.