結節(jié)性甲狀腺腫術式探討

陳勁為 趙超塵 任曉山

1 廣州市海珠區(qū)第二人民醫(yī)院（510250）

2 廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（510120）

雙側結節(jié)性甲狀腺腫是較常見的甲狀腺疾病，國內的主要手術方式是甲狀腺大部或次全切除乃至全切除術。近年來，我們對雙側結節(jié)性甲狀腺腫的患者行改良的甲狀腺大部切除術，有效地保留了相對較多的正常甲狀腺組織，既去除病變又能維持良好的甲狀腺功能，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年10月至2007年10月廣州市海珠區(qū)第二人民醫(yī)院收住298例雙側結節(jié)性甲狀腺腫患者，男性71例，女性227例，年齡22～65歲。患者均為體檢或無意間發(fā)現頸部無痛性腫塊，病程2個月～5年。頸部腫塊直徑為0.18～6.10cm，35例質地偏硬，176例質中，87例質軟，均無固定。將其隨即分為A、B共兩組，兩組在性別、年齡、腺體腫大程度上經統計學處理，無差異性。A有156例，B組142例。臨床診斷及術后病理診斷均為結節(jié)性甲狀腺腫，無甲狀腺功能亢進等合并癥。

1.2 手術并發(fā)癥的判斷

是否發(fā)生聲帶麻痹，間接推斷是否有喉返神經損傷。對出現呼吸困難、聲音嘶啞或聲音改變者行喉鏡檢查，若術后2個月內仍未恢復聲帶運動，則考慮為永久性喉返神經損傷[1]。術后患者因手足麻木需口服鈣劑但不足2個月者，視為暫時性甲狀旁腺功能低下；需長期口服鈣劑和維生素D，且血漿中檢測不到甲狀旁腺素者，視為永久性甲狀旁腺功能低下。甲狀腺功能低下診斷標準：伴有肢端發(fā)涼、怕冷，或不耐冷，食欲不振，心率減慢，體質量增加，表情呆板，或精神緊張、抑郁，嗜睡，性欲減退，月經失調，毛發(fā)脫落，脛前黏液水腫等全部或部分表現，或TT4、FT4、FT3任一指標低于正常值、TSH高于正常值均計為甲狀腺功能減低。

1.3 方法

A組行甲狀腺雙側次全切除術。B組則根據術中結節(jié)分布范圍、質地柔軟正常的腺體所在部位，不拘泥于固定術式，以鉗子、剪刀法，保留淺層的正常腺體及其血運，同時保留后被膜，切除中央區(qū)域的病變腺體，殘余腺體塑形。手術時先切除較大結節(jié)，然后仔細檢查殘余腺體，所捫及結節(jié)盡量用止血鉗剔除。若結節(jié)較小、數目較多且集中于腺體局部者，則行不規(guī)則局部腺體切除，縫扎止血，縫扎時不可過深，避免損傷神經。當腺葉后方無正常腺體時僅保留一薄層被膜，則腺葉側方的正常腺體組織要適當多保留；甲狀腺上極無病變時保留甲狀腺上動脈后支血管，以防殘留腺體及甲狀旁腺血運障礙。

1.4 統計學處理

對兩組術后復發(fā)例數、手術并發(fā)癥例數作比較，采用χ2檢驗。

2 結 果

A組有3例（2.16%）出現暫時性聲音嘶啞，但均于術后2個月內恢復；1例患者術后2個月仍有音調改變，不能發(fā)出高音，直接喉鏡顯示雙側聲帶活動良好。5例（7.10%）術后8～48h內出現不同程度的低鈣血癥，主要表現為口周和四肢指(趾)端麻木，嚴重者出現手足抽搐，血鈣1.178～2.106mmol/L，予術后2d內靜脈注射1～2g葡萄糖酸鈣后癥狀消失，血鈣恢復正常。B組僅1例術后出現暫時性聲音嘶啞，于術后2個月內恢復，無其他并發(fā)癥出現。兩組患者術后均口服左甲狀腺素鈉或甲狀腺素，40mg3次/d起，根據FT3、FT4和S-TSH水平調整藥物用量，隨訪至今，時間6個月～5年，平均2.87年。A組2例發(fā)生甲狀腺功能低下，B組則無。

A組至今18例復發(fā)。B組19例。兩組復發(fā)復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較見表1。

表1 兩組患者術后復發(fā)例數及并發(fā)癥例數比較

3 討 論

結節(jié)性甲狀腺腫是由單純性彌漫性甲狀腺腫發(fā)展而來，病因多由碘缺乏、甲狀腺生物合成和分泌過程中某環(huán)節(jié)障礙致使血中甲狀腺素水平持續(xù)低于正常。而甲狀腺素不足，反饋性地刺激垂體前葉分泌TSH增多，長期TSH增多刺激甲狀腺代償腫大，但這種腫大卻是甲狀腺功能不足的表現[2]，這有別于甲狀腺功能亢進的發(fā)病機制。

手術是治療結節(jié)性甲狀腺腫的主要手段，但術后結節(jié)復發(fā)長期困擾臨床醫(yī)師。傳統的術式包括甲狀腺部分切除、次全切除和甲狀腺全切除術等3種。但目前對于雙側結節(jié)性甲狀腺腫的手術方法仍有較大爭議。Liukedd等[3]認為，甲狀腺全切除術療效對甲狀腺非毒性多發(fā)性結節(jié)優(yōu)于次全切除術，此術式可預防術后復發(fā)。我國楊衛(wèi)平等[4]也主張擴大切除范圍，以降低術后復發(fā)率。但Cherkasov等[5]指出復發(fā)并不與甲狀腺切除范圍相關。另外，過多的切除甲狀腺，一方面會造成術后甲狀腺功能低下或完全喪失，甚至需終生行甲狀腺素替代治療，口服激素替代治療可能引起絕經后婦女骨質疏松、心臟肥大、心房顫動等不良后果；另一方面術中損傷喉返神經和誤切甲狀旁腺的機會也會增多，術后會出現聲音嘶啞和低鈣抽搐等并發(fā)癥和后遺癥。

本組數據顯示，A、B兩組復發(fā)率并無統計學差異。術后并發(fā)癥方面，甲狀腺功能減低及甲狀旁腺損傷發(fā)生率兩組間雖無統計學差異，但B組發(fā)生率較A組為低；B組迷走神經損傷發(fā)生率較A組有明顯統計學差異。兩種手術療效并無差異，而A組病例因手術切除范圍廣，所以手術并發(fā)癥發(fā)生率增高。

目前認為結節(jié)性甲狀腺腫的術后復發(fā)在排除個體差異的前提下主要有以下兩個原因：①術中結節(jié)未切除干凈導致假性復發(fā)；②甲狀腺組織破壞過多導致術后甲狀腺功能減低，進而再刺激TSH 的分泌，引起甲狀腺濾泡增生造成真性復發(fā)[6-8]。我們認為，從發(fā)病機制分析結節(jié)性甲狀腺腫是種代償性腫大，其相同重量的甲狀腺組織功能不及正常甲狀腺。這就要求手術中盡量保存較多相對正常甲狀腺組織，否則術后甲狀腺功能不足將加劇，既而反饋引起TSH分泌增加；而完全去除大血管致甲狀腺血供不足會進一步加重甲狀腺功能不足。而兩種因素引起的TSH增多，一種可能會很快刺激殘余小結節(jié)變大形成所謂假性復發(fā)或真性復發(fā)；另一種可能，殘余甲狀腺無法代償而引起甲狀腺功能減低。

結節(jié)性甲狀腺腫雖有惡變可能，但絕大多數仍為良性。沈康年[9]認為結節(jié)性甲狀腺腫發(fā)生癌變的危險不大，我們亦持同樣觀點。大多數患者仍應按良性病處理，否則有過度治療的可能。我們在術中盡可能切除甲狀腺結節(jié)的同時，盡量保留甲狀腺正常組織。為達此目的，就要求外科醫(yī)師不再拘泥固定術式，而應視結節(jié)分布情況而定手術切除范圍。

[1]Menegaux F,Turpin G,Dahman M,et al. Secondary thyroidectomy in patients with prior thyroid surgery for benign disease: a study of 203 cases [J]. Surgery,1999,125 (3): 479-483.

[2]Light GS Jr. Nodular goiter and benign and malignant neop lasms of the thyroid [M]// Sabiston DC J. Textbook of surgery. 15th ed.Philadelphia: WB Saunders Company,1997: 626.

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[4]楊衛(wèi)平,邵堂雷,丁家增,等.雙側結節(jié)性甲狀腺腫手術切除范圍的探討[J]. 中國實用外科雜志,2007,27(5):403-405.

[5]Cherkasov VA,Kotel'nikova LP,Poliakova NG,et al.Diagnosis,treatment and prophylaxis of postoperative recurrent nodular goiter[J]. Khirurgiia (Mosk),2004(4):20-23.

[6]高緒文,李繼蓮. 甲狀腺疾病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:80-88.

[7]王慶兆,魏韜哲.現代甲狀腺外科學[M].鄭州: 河南醫(yī)科大學出版社,1998:254-255.

[8]林志毅,戴洪進,周福海,等.甲狀腺良性結節(jié)手術后復發(fā)的再治療[J].中國普通外科雜志,2001,16 (8) :500-501.

[9]沈康年.甲狀腺疾病與甲狀腺癌共存的因果關系[J].臨床外科雜志,1997,5(1):76-77.