老年人心房顫動特點及診療

關艷輝

遼寧省清原縣人民醫院內二科（113300）

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是老年人最常見的心律失常，隨著年齡的增長，發病率亦增加，AF引起血栓栓塞并發癥也隨之增加，嚴重影響著老年人的健康。現將我們5年來收治的138例老年AF患者情況分析如下。

1 臨床資料

1.1 性別與年齡

2004年12月至2009年10月間收治的138例AF患者，男120例，女18例，年齡60～91歲。138例中有28例伴發腦梗死，1例伴發雙下肢動脈栓塞，腦梗死發生年齡為60～89歲，以70～79歲多見，占46%。

1.2 病因及誘發因素

138例AF中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病78例，原發性高血壓30例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病伴原發性高血壓12例，慢性肺心病6例，風濕性心瓣膜病6例，甲狀腺功能亢進性心臟病4例，原因不明2例。AF誘發因素多為過度勞累及呼吸道感染。

1.3 臨床表現

本組患者中陣發性AF 9例，慢性持續性AF 129例。129例慢性AF中AF持續最短時間為2年3個月，最長1例為11年，平均6年。129例慢性持續性AF中平時靜息狀態下無明顯心悸、胸悶等癥狀，活動后有心悸、胸悶癥狀，其中有28例伴發腦梗死，腦梗死患者癥狀見表1。129例中心室率平均90～120次/min，其心電圖表現見表2。此外，26例心臟超聲及胸部X線片提示左心房肥大。

表1 28 例伴發腦梗死患者的臨床表現

表2 129 例慢性AF患者的心電圖表現

1.4 治療及預后

138例AF患者于發病初始階段均積極采取藥物或電轉復治療，其中有18例因AF伴Ⅱ度房室傳導阻滯或伴發病態竇房結綜合征而安裝永久心臟起搏器。根據AF病因、心功能情況、心室率快或慢，單一或聯合應用洋地黃類、鈣通道拮抗藥、β受體阻斷藥、利尿藥、血管緊張素轉換酶抑制劑等藥，使靜息時心室率控制在60～80次/min，運動時90～110次/min。138例AF患者中有76例先后用過抗凝劑（阿司匹林、華法林、胰激肽原酶等），其中有18例患者堅持長期用抗凝劑阿司匹林50～75mg/d，口服，無1例發生腦梗死。而28例腦梗死患者均未長期堅持服用抗凝劑治療。本組AF患者未并發腦梗死者，生活能自理，能從事家務勞動。28例腦梗死患者中經積極治療后有10例痊愈，7例癥狀改善，6例無改善，5例死亡，另1例慢性AF患者因血小板偏低未使用阿司匹林等藥物抗凝，結果于AF第4年時并發腹主動脈下端、雙側髂總動脈和雙側股動脈血栓形成，引起雙下肢廣泛壞死而死亡。

2 討 論

AF是老年人常見的心律失常，隨著年齡的增大，其發病率升高。AF可以導致嚴重的心功能不全及血栓形成，特別是左房內栓子脫落是引起老年人腦梗死的主要原因之一。據報道，老年AF患者伴腦梗死發生率在50～59歲組占6.7%，而在80～89歲組占36.2%[1]，非瓣膜性心臟病合并AF發生腦卒中的機會較無AF者高出5～7倍[2]。本組AF伴發腦梗死發生年齡為60～89歲，以70～79歲最多，占46%。另有資料分析表明[3]，有栓塞性腦梗死病史的患者腦梗死復發的危險性較高，增加栓塞事件的其他臨床因素有原發性高血壓史、冠狀動脈性心臟病、充血性心力衰竭、心臟擴大和AF持續時間超過1年等。本組AF伴發腦梗死發生率高達21.7%（129例中28例腦梗死），我們考慮與本組患者均為慢性持續性AF，病史均在1年以上，且多數患者有多年原發性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟擴大等病史有關。可見AF是老年人發生腦梗死不可忽視的危險因素。故對老年人AF應盡早復律，控制心室率，對于持續性AF無論持續多長時間，均應至少試用1次轉復（電或藥物）。腦梗死的發生多為左心房內血栓脫落引起，據報道，血栓脫落可發生在AF持續時，也可發生在轉復為竇性心律的瞬間。但栓塞大多發生在慢性持續性AF，而且沒有進行正規抗凝治療的患者，如Peteren等報道，426例陣發性AF患者在27年隨訪期間，腦梗死每年發生率在進展到慢性AF前僅為2%，進展到慢性AF后高達5.6%[4]。本組28例伴發腦梗死者均為慢性AF且均未正規抗凝治療，而本組另18例AF患者長期服用阿司匹林50～75mg/d，無1例發生腦梗死。可見老年AF抗凝治療非常重要。我們認為除高危出血危險的患者（血小板減少、活動性潰瘍）外都應給予抗凝治療。

老年AF最常見的癥狀是心悸、胸悶，幾乎都是由于快速和不規則的心室率引起的[5]。因此，控制心室率能顯著改善血流動力學狀態，減輕癥狀，特別適合于已沒有轉復指征的老年慢性持續性AF患者。我們根據本組每位患者的具體情況選擇相應的治療方案，均取得較好療效。對于慢性持續性AF患者，我們單用或聯合應用β受體阻斷藥、鈣拮抗藥、洋地黃類制劑等，使靜息時心室率控制在60～80次/min，運動時90～110次/min。對有嚴重癥狀、藥物治療無效或不能耐受藥物的陣發性或慢性AF患者和高齡并有房室傳導阻滯的器質性心臟病患者，我們采用安裝體內埋藏式永久性心臟起搏器，在此基礎上再行藥物控制心室率治療，這是一項安全有效的治療措施。對于有心功能不全的AF，用洋地黃藥物比較安全有效。洋地黃藥物減慢心室率同時有正性變力性作用，其減慢心室率的機制是通過興奮迷走神經，間接作用于

房室交界處使其不應期延長，增加其隱匿性傳導，因此，洋地黃類能滿意控制睡眠與靜息時AF的心室率，而在活動時或危重急癥如肺心病、哮喘、心力衰竭等情況下，交感神經高度興奮和RAA 系統激活時，洋地黃亦可通過抑制交感神經和RAA 系統活性發揮療效，使心室率減慢。老年人地高辛使用劑量為0.0625～0.125mg/d，用藥期間應定期監測地高辛血濃度。β受體阻斷藥及鈣通道斷藥通過拮抗交感神經減少房室傳導減慢心室率。不但在睡眠或靜息狀態而且在運動時均可有效控制心室率。我們對心功能良好患者首選β受體斷藥或鈣拮抗藥。對心功能不好的AF患者首先使用洋地黃，同時合并使用利尿藥，血管緊張素轉換酶抑制藥和醛固酮拮抗藥（螺內酯）來控制心力衰竭，減慢AF患者心室率。在心力衰竭控制后，心率仍偏快者聯合使用小劑量β受體斷藥可有效控制心室率。

[1]Fiore LD.Anticoagulation:Risks and benefits in atrial fibrillation[J].Geriatrics,1996,51 (6):22-31.

[2]葉任高.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:190.

[3]Flegel KM,Shipley MJ.Risk of stroke in nonrheumatic atrial fibrillation[J].Lancet,1987,1(56): 526-528.

[4]齊玉琴,萬文輝,葛才榮,等.老年人心房纖顫的研究現狀[J].醫學研究生學報,2001,14 (1):69-71.

[5]Prystowsky EN.Management of atrial fibrillation:Therapeutic options and clinical decisions[J]. Am J Cardiol,2000,85(10A):3D-11D.