行陰式筋膜內子宮切除術治療子宮肌瘤68例體會

李 敏

遼寧省北鎮市人民醫院（121300）

為提高子宮切除術的安全性、減輕創傷和改善手術效果，2007年1月至2009年1月北鎮市人民醫院為有手術指征的子宮肌瘤患者設計了保留血管及陰道穹窿的陰式筋膜內子宮切除術，獲得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例患者年齡38～50歲，平均（45.4±2.2）歲，均已婚；子宮大小為孕7～14（12±1）孕周大，肌瘤單發31例、多發37例（2～8個），肌瘤直徑4.5～10.0cm，平均（6.8±2.1）cm，其中漿膜下肌瘤8例、肌壁間48例、二者并存12例；有輸卵管結扎史12例，體質量44～76（51±5）kg，術前均行宮頸細胞學檢查排除惡性病變。

病例選擇標準：①已婚，年齡≤50歲；②經病史、婦檢、超聲及其他有關檢查確診為非妊娠期子宮肌瘤，并排除宮頸、闊韌帶肌瘤；③子宮大小≤孕14周，肌瘤最大直徑≤10cm；④子宮附件活動度好，附件正常，盆腔及陰道無炎癥，陰道彈性度好，估計盆腔無粘連；⑤無陰式手術禁忌證等。

1.2 方法

均采用腰硬聯合麻醉，取膀胱截石位，消毒鋪巾暴露術野，膀胱溝稍下方橫形切開陰道黏膜及宮頸前筋膜，兩側達3點、9點處，從膀胱宮頸間隙（必要時鉗夾、斷開、縫扎膀胱柱）進入盆腔，反折腹膜留線做標志，進入盆腔后探查附件正常，拉鉤暴露子宮前壁，用單抓鉗鉗夾宮體，將宮體自反折腹膜切口內緩慢牽出，同時助手協助將宮頸向內下方推送，并松除宮頸鉗（對肌瘤核＞5cm者，可先挖出或分解肌瘤核以縮小宮體）。靜脈滴注縮宮素20單位，兩宮角內側注 射縮宮素20U，一把巾鉗鉗夾宮底并牽引，在右側子宮角內側0.5～0.7cm處（離輸卵管子宮部0.5cm處）平行子宮體側壁用7號絲線縱“曠形貫穿子宮側壁肌層（縫針平行貫穿子宮前后側壁），“U”形之間距離約2.5cm，不打結，供牽引（同時應對可能出現的大出血），后在縫線內側0.5～0.7cm處，向子宮峽部方向與縫線上下臂平行處，切開子宮右側壁肌層達宮頸內口水平處，然后1號可吸收線快捷半荷包（如創面較大可一個半荷包+幾個內“8”縫合）縫合右子宮側壁已切開的創面，縮小創面并達到止血，同法處理子宮左側側壁。中部子宮前后壁肌層水平面切除，暴露宮頸管的內側端，在宮頸筋膜與肌層間用電刀旋切宮頸管（或根據宮頸大小選擇不同型號宮頸旋切器，套入校正棒，旋轉向下穿透至宮頸外口），“抽芯”樣取出柱狀宮頸管筋膜內組織。消毒新形成的“管腔”，余下的宮頸筋膜層內面如有出血點以3-0可吸收線縫扎或電凝止血，1-0號可吸收線連續縫合“管腔”的內側端（關閉盆腔與陰道的筒狀殘腔），將膀胱腹膜反折緣絲線縫合于宮頸筋膜后緣，關閉盆腔，宮頸殘端置于腹膜外，宮頸復位，2-0可吸收線將陰道壁與宮頸筋膜前緣連續縫合，手術結束（如“管腔”內仍有出血，可在近穹窿頂部的“管腔”外側的3點、9點處，用1-0可吸收線各“8”縫扎一次即可），見圖1～3。

2 結 果

68例均經陰道順利完成，無膀胱或直腸損傷，無中轉剖腹，無術后尿潴留及術后出血。術后均經病理證實為子宮平滑肌瘤。手術時間45～84min，平均（65.6±13.6）min，術中失血80～350mL，平均（192±5）mL，術后排氣時間10～30h，平均（20±5）h，術后6h進流質，疼痛反應輕，66例未用鎮痛劑，術后病率4.41%（3/68），術后24h內自行排尿，術后平均（5.6±1.2）d痊愈出院，術后隨訪3～24個月。第一個月復診情況：大小便正常，宮頸愈合良好，形成光滑的小宮頸，陰道前穹窿黏膜愈合良好，雙合診宮頸殘端質地、色澤與彈性均好，均未發現盆腔炎性包塊和血腫，無其他不適。術后3個月恢復性生活55例，滿意度達90.91%（50/55）。

3 討 論

3.1 本術式與傳統術式的不同點

經腹筋膜內子宮切除術文獻已有很多報道，我院在原手術方式的基礎上結合現代微創外科概念進行改進，其不同點在于：①本術式是經陰道這一自然洞穴，而非經腹途徑。②環切子宮的位置是宮頸外口，而非陰道穹窿處，從而保持了陰道頂端穹窿的結構，不損傷陰道，傳統術式雖然以最大限度保留陰道長度，但需切開穹窿，使陰道穹窿頂部結構受到破壞。③保留了子宮動脈上行支對卵巢的血供，因為卵巢血供有一半來自子宮動脈上行支。

3.2 本術式的優點

①具有原筋膜內子宮切除術的優點。如保留宮頸筋膜、骶韌帶、主韌帶等宮旁組織對盆底的支撐作用，提高手術安全性，避免處理主韌帶、骶韌帶時誤傷輸尿管；同時不切斷子宮動脈、靜脈的下行支，有利宮頸筋膜的愈合，減少殘端感染的發生。②同時具有陰式切除子宮的優點。如對盆、腹腔干擾少、術后反應輕、恢復快、并發癥少、腹壁無疤痕符合美學要求；對伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等合并癥不能耐受開腹手術者，更是一種理想的、比較簡單的術式。本組資料就顯示了上述的優越性。③切除了宮頸癌好發的部位：鱗柱交界區；由于不切斷陰道和神經，保持宮頸、陰道、及穹窿的外貌，避免了陰道的縮短，免除了患者的心理顧慮。④保留了子宮動脈上行支對卵巢的血供，很好地維持了卵巢的內分泌功能，從而避免了因傳統的子宮切除使患者卵巢功能衰竭的年齡比自然絕經早4年，而且可以避免34%的患者在術后2年出現卵巢功能衰竭和圍絕經期癥狀[1]。

3.3 本術式的注意點

①術前重視婦科檢查及超聲檢查，了解子宮附件的活動度，附件有無占位性病變，宮旁組織有無增厚、固定等；明確肌瘤部位，因宮頸及闊韌帶肌瘤不適合此術式；要排除惡性病變；宮體大小≤孕14周；陰道彈性度好；盆腔及陰道無炎癥；同時注意骨盆條件，因其是制約陰式手術的重要因素，骨盆狹小、骨盆矯治術后及盆底肌肉攣縮是陰式手術的禁忌證。②宮頸筋膜層止血要徹底，以減少術后假宮頸滲血；用電刀分離筋膜利于手術，可減少出血；宮頸外口近穹窿頂的3點、9點“8”縫合，可減少術后殘端出血的可能。③術中必要時行會陰側切術，即先將宮體或宮底作楔形切除、挖出瘤核，創造良好的術野；術中子宮兩側壁殘留的肌層不得遺留子宮內膜，以防子宮內膜異位癥發生，術中縫合兩側壁肌層時動作要敏捷，但要避免副損傷。④由于術野較小，手術醫師必須具備熟練的陰式手術技巧，同時助手也必須有成熟的陰道手術經驗，配合默契，恰當地、個體化地掌握手術適應證，才能高質量完成本術式。

[1] Siddle N,Sarrel P, Whitehead M. The effects of hysterectomy on the age at ovarian failure: identification of a subgroup of women with premature loss of ovarian function[J]. Fertil, 1987,47(1):94.