經口氣管插管清醒患者放置牙墊與否的比較

陸偉麗 徐 貞

廣西玉林市紅十字會醫院（537000）

氣管插管有經口和經鼻兩種途徑，臨床上在搶救危重患者時為了爭取時間，往往多采用經口氣管插管。經口氣管插管放置牙墊是一項常規的護理措施，其主要作用是預防患者咬氣管導管[1]。但臨床工作中常發現患者將牙墊頂出甚至吞入口中，而且由于牙墊對口腔黏膜及牙齦摩擦造成口腔黏膜和（或）牙齦損傷及疼痛不適。廣西玉林市紅十字會醫院自2009年1月開始，對經口氣管插管清醒配合的患者不放置牙墊進行觀察，收到了滿意的效果，現介紹如下。

1 臨床資料

選取廣西玉林市紅十字會醫院2009年1月至11月收治的經口氣管插管行機械通氣治療的清醒患者60例，其中男39例，女21例，年齡43～82歲，平均62.3歲，肺癌術后12例，食道癌術后10例，重癥肌無力6例，二尖瓣置換術后5例，慢性阻塞性肺病20例，心肺復蘇術后7例。兩組患者均使用同一廠家生產的氣管導管。兩組患者性別、年齡、病情及置管時間等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 對照組

患者整個置管期間均放置牙墊，未清醒時，為增加患者的耐受性可適當使用鎮靜劑（如咪達唑侖、地西泮）。患者清醒后，及時向患者解釋氣管插管的必要性、失聲的原因、如何配合治療及自行拔管的危害性。

2.2 觀察組

患者未清醒時同對照組放置牙墊，患者完全清醒后，并能正確表達自己的意愿時，向患者解釋氣管插管的必要性、咬管和自行拔管的危害性、去除牙墊的優點以及如何配合治療。然后詢問患者能否配合去除牙墊，當患者點頭表示能配合且同意后，去除牙墊，用膠布將氣管插管固定在嘴角一側，每天口腔護理時將氣管移至另一側嘴角。另外床旁備開口器、牙墊（當患者一旦出現咬管并導致血氧飽和度下降時，應立即放置開口器，重新放置牙墊）。

3 觀察評估內容

3.1 導管移位或非計劃性拔管

導管移位是指氣管插管深度發生改變；非計劃性拔管包括插管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將插管拔除以及醫護人員操作不當所致拔管[2]。

3.2 咬管現象

以吸痰時出現吸痰管插不進或拔不出、呼吸機出現潮氣量過低或壓力過高報警為判斷標準。

3.3 口腔損傷

口唇或口腔內可見滲血性潰爛點，排除由于疾病所致的口腔潰瘍及人為因素導致的口腔損傷（如口腔護理、吸痰或插管時造成的損傷）。

3.4 患者對插管的耐受度

采用視覺模似評分法[3]，即采用0～10cm標尺，0為耐受，10表示極不耐受，＜5分為能夠耐受，5～7分為不能耐受，＞7分為極度不能耐受。觀察組放置牙墊24h后進行評估，對照組清醒24h后開始進行評估，方法：將標尺的意義告知患者并證實其已理解，然后讓患者指出其耐受度所處的數值范圍，做好記錄。

3.5 統計學方法

所有計數資料采用χ2檢驗

4 結 果

兩組患者導管移位、咬管、口腔損傷以及對插管耐受度比較見表1。從表中可以看出，觀察組導管移位、口腔損傷明顯少于對照組，而受耐度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組咬管情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者導管移位、咬管、口腔損傷及對插管耐受度比較（例）

5 討 論

以往經口氣管插管常規放置牙墊，其重要性也得到廣泛認可。但臨床工作中發現，牙墊不但增加患者的不適，甚至可能造成損傷。臨床上使用的牙墊是一種硬度很強的塑料制品，牙墊咬段長約4cm，寬1.5～2cm，放置后使患者處于被動張口狀態，長時間放置極易造成下頜關節酸脹疼痛及由此引起的頭痛，另外牙墊與口腔黏膜、牙齦摩擦造成口腔黏膜和（或）牙齦損傷，從而進一步增加了患者的痛苦與不適，大大降低了患者對插管的耐受性。去除牙墊后，避免了牙墊造成的上述各種不適與痛苦，明顯提高了患者對插管的耐受性，而且均未出現導管移位、脫管、窒息現象。雖然存在咬管的可能性，但只需立即重新放置牙墊，氣管插管可恢復原狀不影響吸痰、通氣效果。本次研究中觀察組有4例患者出現了咬管，但均未出現血氧飽和度下降、窒息、需要重新插管等不良后果。相反，由于放置牙墊，患者舒適度明顯下降，清醒時常出現煩躁，易導致氣管插管移位甚至意外脫落。本次觀察對照組發生8例導管移位現象，均是由于患者不斷地用舌頭將牙墊頂出或吞進口中造成，雖然未告成嚴重不良后果，但由于人為地增加了牙墊與口腔黏膜的摩擦力，而導致了嚴重的口腔損傷，此幾例患者均出現了口唇及牙齦多處破潰出血現象。另外，對照組表現為不耐受的有22例，發生率73..3%；而觀察組不放置牙墊后患者的舒適度明顯提高，不能耐受的僅有5例，發生率16.7%。對照組發生口腔損傷23例，發生率76.7%；而觀察組僅有6例，發生率20%。綜上所述，對經口氣管插管清醒患者不放置牙墊可提高患者對插管的耐性，增加舒適度，而不增加非計劃性拔管的風險。說明此方法是可行、安全且有益的，值得臨床推廣使用。

[1] 方靜,楊海燕,劉漢,等.ICU患者氣管插管非計劃性拔管原因分析及護理對策[J].護理學雜志,2004,19(2):37-38.

[2] Epstein SK, Nevins ML, Chung J. Effect of Unplanned Exlubation on Outcome of Mechanical Ventilation[J].Am J Respir Crit Care Med,2000,161:1912-1916.

[3] 戚燕,蔡大求.牙墊與氣管插管固定方法的改進和應用[J].解放軍護理雜志,2007,24 (9A):71-72.