腹腔鏡輔助陰式較大子宮肌瘤切除聯合藥物防治術后出血60例臨床對比研究

游建冰 游春慧

1 廣東省廉江市婦幼保健院（524400）

2 廣東省廉江安鋪醫院（524400）

隨著腹腔鏡技術的發展及經陰子宮肌瘤切除術的廣泛開展，較大子宮肌瘤的微創治療也成現實。為了探討防治其術后出血的方法，廉江市婦幼保健院自2004年8月至2009年10月對60例較大子宮肌瘤（至少1個肌瘤＞9cm），腹腔鏡輔助下經陰子宮肌瘤切除聯合藥物防治出血進行了臨床對比研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年8月至2009年10月廉江市婦幼保健院對30例較大子宮肌瘤患者施行了腹腔鏡輔助下陰式較大子宮肌瘤切除聯合縮宮素（對照組），對30例施行了腹腔鏡輔助下陰式較大子宮肌瘤切除術前3個月開始口服米非司酮縮小肌瘤體積[1]，術中于肌瘤基底注射垂體后葉素，術后經直腸置入卡前列甲酯栓（研究組）。所有患者均有陰道分娩史，年齡比較：研究組組（37.2±5.2）歲，對照組（38.2±40）歲，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術前均進行盆腔彩色多普勒超聲檢查，行宮頸TCT排除宮頸病變，宮腔鏡檢查，對可疑病例進行診斷性刮宮排除子宮內膜病變。

1.2 方法

1.2.1 設備與器械

腹腔鏡采用德國WISAP及其配套設備器械。卡前列甲酯栓采用南京蘇康醫藥有限公司生產。

1.2.2 手術方法

手術在硬腰聯合麻醉下進行，操作：

研究組與對照組項目比較

1.2.2.1 腹腔鏡操作

單極電鉤在瘤體上做橢圓形切口，劃開肌瘤包膜直達瘤體，用抓鉗及分離鉗致肌瘤包膜分離，瘤體暴露近1/3，出血處雙極電凝，轉陰式手術。研究組術前3個月開始口服米非司酮12.5mg，1次/d，連用90d[2]。

1.2.2.2 經陰道操作

如為前壁肌瘤則環形切開宮頸前唇陰道黏膜，上推膀胱，暴露膀胱子宮腹膜反折，剪開腹膜；如為后壁肌瘤則切開后暴露陰道黏膜，推開直腸，暴露子宮直腸腹膜反折，剪開腹膜，用巾鉗從陰道鉗出肌瘤。為防陰道壁裂傷，可粉碎式取出肌瘤，將子宮牽拉至陰道內，經陰道縫合子宮前后壁切口，將子宮碘伏消毒后回納盆腔。縫合腹膜陰道黏膜；研究組在切瘤前于肌瘤基底部注射垂體后葉素6U，術后消毒肛周后取卡前列甲酯栓2mg置入直腸內，對照組術畢靜滴縮宮素20U。

1.3 統計學方法

數據處理采用SPSS10.0統計軟件包，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

3 討 論

3.1 米非司酮為孕酮受體競爭性拮抗劑，其治療子宮肌瘤的作用國內外均已有報道，效果肯定。子宮肌瘤是卵巢甾體激素依賴性腫瘤，在肌瘤組織中，發現有雌孕激素受體，并明顯高于子宮肌肉組織。故分析肌瘤的發生、發展與雌激素、孕激素及雌孕激素受體的含量有關。研究表明，孕激素在肌瘤發生機制中起重要作用，是肌瘤發生的起動因子。米非司酮作為受體水平的抗孕激素藥物，同時又通過非競爭性抗雌激素作用抑制下丘腦-垂體-卵巢性腺軸，使子宮肌瘤萎縮，誘發閉經。目前臨床上治療子宮肌瘤的藥物主要為雄激素、抗雌激素制劑(如三苯氧胺)、促性腺激素釋放激素激動劑(如戈舍瑞林)。上述藥物不良反應發生率高、程度重，且后兩類藥物價格較昂貴，停藥后均有不同程度復發。12.5mg/d劑量米非司酮連服3個月為一療程的治療方案，有效率高，且不良反應相對較輕，尤其適合于近絕經期子宮肌瘤導致貧血的患者，可起到止血、減少月經量、糾正貧血的作用[3]。

3.2 腹腔鏡輔助下陰式子宮肌瘤剔除術在瘤體上做橢圓形切口，鏡下分離瘤體至大部分（1/3）剝出，這一步驟克服了陰式子宮肌瘤剔除術，尤其是直徑≥9cm者的定位困難，定位錯誤和抓取肌瘤時誤傷正常子宮組織等缺點，同時腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，子宮創面大，縫合困難，醫師體力消耗大，所以有必要經陰行子宮創面縫合。單純經陰子宮大肌瘤切除，如果沒有腹腔鏡輔助，定位差，肌瘤取出困難，縫合難，術后易出血[4]，腹腔鏡輔助下較大子宮肌瘤切除術前應用米非司酮縮小肌瘤體積，術中應用垂體后葉素減少出血，術后再聯合卡前列甲酯栓外用就減少了以上并發癥的發生，本文兩組對比可見有一定差異。卡前列甲酯栓直腸給藥，藥物吸收不經過肝門靜脈，無首過效應，破壞少，生物利用度高，與縮宮素相比其收縮子宮的作用強，個體差異小，術畢一并放入，易操作安全，不良反應小[5]。

3.3 較大子宮肌瘤患者的子宮形態失常，常常導致子宮過度膨脹，子宮肌纖維過度伸展，影響子宮的收縮，而導致子宮肌瘤切除術中出血多，本研究顯示，腹腔鏡輔助陰式較大子宮肌瘤切除術前3個月開始口服米非司酮，術中于肌瘤基底注射垂體后葉素，術后經直腸置入卡前列甲酯栓防治術后出血，術后出血少，恢復快，術后病率小，同時具有檢查陰道有無損傷作用，值得推廣。

[1] 霍艷,王惠蘭.長療程服用米非司酮對子宮肌瘤患者糖皮質激素的影響及縮瘤效果的觀察[J].實用婦產科雜志,2007,23(10):630-632.

[2] 張世翠.米非司酮子宮肌瘤術前用藥的臨床觀察[J].實用婦產科雜志,2005,21(3):160-161.

[3] 王正峰,王維東.米非司酮治療子宮肌瘤的劑量探討[J].中國計劃生育學雜志,2004,12(7):419-421.

[4] 汪星星,袁勻.腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術和單純經陰道子宮肌瘤剔除術的比較[J].中國醫師進修雜志,2007,30(3):6-10.

[5] 霍翠蘭.卡孕栓在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中的應用[J].華夏醫學,2009(22):274-275.