早產(chǎn)胎膜早破208例臨床觀察

高慧玲

河南省唐河縣婦幼保健院（473400）

近年來(lái)，孕期婦女發(fā)生胎膜早破的比例日益升高，尤其是未足月胎膜早破，它是引起早產(chǎn)的主要原因之一，而早產(chǎn)可引起圍生兒死亡，二者對(duì)圍生醫(yī)學(xué)均有十分重要的影響?，F(xiàn)將唐河縣婦幼保健院208例早產(chǎn)并胎膜早破病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

2006年1月至2008年12月唐河縣婦幼保健院分娩總數(shù)為10135例，其中，早產(chǎn)占450例，早產(chǎn)率為4.44%，發(fā)生胎膜早破208例，占早產(chǎn)總數(shù)的46.2%，現(xiàn)將早產(chǎn)并發(fā)胎膜早破的208例作為觀察組（PROM 組），早產(chǎn)未發(fā)生PROM的242例作為對(duì)照組，除對(duì)照組平均年齡較PROM組年輕3歲外，其余胎產(chǎn)次與孕周相接近，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者將各有關(guān)因素采用卡方檢驗(yàn)（表1）。

1.1 胎膜早破時(shí)間長(zhǎng)短與感染的關(guān)系

本資料以分娩前每相隔4～6h，孕婦測(cè)體溫有兩次達(dá)38℃或以上，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，核左移，并有下列體征之一，如陰道排液有異味、宮體壓痛、胎心率加速、應(yīng)診斷為產(chǎn)前感染。本資料PROM組有13例（6.2%）發(fā)生產(chǎn)前感染，而對(duì)照組僅3例（1.2%）發(fā)生感染，二者發(fā)生率有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.005），61.5%（8例）感染發(fā)生在破膜48h內(nèi)。

表1 發(fā)生PROM的構(gòu)成比（%）

產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎，在PROM組有7例（3.37%），對(duì)照組僅2例（0.83%），P＜0.05。

1.2 PROM的潛伏期

破膜至臨產(chǎn)開(kāi)始的時(shí)間稱潛伏期，PROM組有86例在破膜后24h內(nèi)開(kāi)始臨產(chǎn)，而潛伏期在48h內(nèi)者占2/3以上（67.7%），僅5例在破膜后7～10d后臨產(chǎn)。

對(duì)照組中，因重度子癇前期、前置胎盤、前次剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)者60例，占99例中的60.6%，而PROM組，多數(shù)孕婦在胎膜破裂后24h內(nèi)臨產(chǎn)，并順利經(jīng)陰道分娩，故對(duì)照組剖宮產(chǎn)率高于PROM組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P＜0.025），見(jiàn)表2。

表2 兩組分娩方式比較表

1.3 圍生兒結(jié)局比較

PROM組208例，其中雙胎13例，胎兒總數(shù)為221例，圍生兒死亡17例（死胎5例，新生兒死亡12例），圍生兒病死率為7.69%，其中有3例為嚴(yán)重致死畸形，糾正后圍生兒病死率為6.3%。對(duì)照組242例，其中雙胎28例，胎兒總數(shù)為270例，圍生兒死亡33例（死胎14例、死產(chǎn)3例、新生兒死亡16例），圍生兒病死率12.22%，其中有8例為嚴(yán)重致死畸形，故糾正圍生兒病死率9.26%，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P＞0.1）。

PROM組，羊水Ⅱ～Ⅲ度共有16例，而對(duì)照組有30例。羊水Ⅱ～Ⅲ度，除死胎外，胎心率監(jiān)護(hù)有出現(xiàn)胎心率加速、減慢、或有晚期減速，故PROM組胎兒宮內(nèi)窘迫率7.88%，對(duì)照組為13.2%，兩組比較P＜0.05，故對(duì)照組胎兒窘迫率高于PROM，其原因在于對(duì)照組前置胎盤、重度子癇前期，病例較多，由于胎盤功能欠佳，致使胎兒窘迫率高于PROM組。

PROM組新生兒1min Apgar評(píng)分，1～7分共有27例，新生兒窒息率為13.2%；對(duì)照組1～7分共有45例，新生兒窒息率為18.99%，兩組比較新生兒窒息率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。

2 討 論

2.1 PROM的定義、診斷與發(fā)生因素

本資料按婦產(chǎn)科學(xué)規(guī)定[1]，妊娠滿28周至不滿37足周間分娩者稱為早產(chǎn)，在臨產(chǎn)前胎膜破裂，稱為胎膜早破。PROM的診斷依據(jù)是孕婦多主訴有多量的陰道排液，用窺陰器檢查見(jiàn)陰道后穹窿有積液，或見(jiàn)羊水自宮頸口流出；以石蕊試紙測(cè)試，羊水偏堿性，陰道液干燥片檢查，見(jiàn)有羊齒狀結(jié)晶等。一般通過(guò)病史，臨床檢查及B超檢查可以確診。發(fā)生PROM的原因是多方面的，感染、創(chuàng)傷、多胎妊娠、胎位異常及羊水過(guò)多，營(yíng)養(yǎng)因素、宮頸內(nèi)口松弛等均可引起胎膜早破。本資料PROM多數(shù)原因不明，而發(fā)生因素中以臀位雙胎為多見(jiàn)。

2.2 PROM的危險(xiǎn)因素

2.2.1 本資料PROM組與對(duì)照組比較表明，對(duì)照組中圍生兒死亡原因中，因缺氧而死亡者比PROM組增高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P＞0.05），同時(shí)兩組圍生兒病死率和新生兒窒息率亦無(wú)明顯差別（P＞0.1及P＞0.05），而胎兒宮內(nèi)窘迫率和剖宮產(chǎn)率中，對(duì)照組反較PROM組為高（13.2% 比7.88%，40.9% 比26.9%），并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P值分別為＜0.05，＜0.025），故PROM組的危險(xiǎn)因素早產(chǎn)PROM發(fā)生率占早產(chǎn)總數(shù)（46.2%），介于國(guó)內(nèi)報(bào)道[2,3]的16.6%和56.8%之間；同時(shí)PROM潛伏期在24h內(nèi)的占50%左右，而最長(zhǎng)者僅5例（7～10d），均發(fā)生了早產(chǎn)。所以PROM組影響圍生兒死亡的主要因素是早產(chǎn)，所以PROM影響圍生兒死亡的主要因素是早產(chǎn)本身。即與胎齡小、胎兒體質(zhì)量低、胎兒本身器官發(fā)育不夠成熟有直接關(guān)系。故防治PROM，關(guān)鍵亦是防治早產(chǎn)。

2.2.2 PROM亦引起絨毛膜羊膜炎和產(chǎn)后急性子宮內(nèi)膜炎，嚴(yán)重影響胎兒和孕婦的安危，胎膜完整時(shí)對(duì)防御感染甚為重要。產(chǎn)前陰道內(nèi)寄生菌群以乙型鏈球菌、大腸桿菌、淋菌、支原體等為多見(jiàn)。胎膜早破亦引起這些病原菌的上行性感染，感染征象包括體溫上升、孕婦白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類升高，羊水異味和宮體壓痛、胎心率加快，本資料中PROM符合本癥狀的孕婦13例，診斷為產(chǎn)前感染，而對(duì)照組僅3例發(fā)生產(chǎn)前感染，兩者有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，P＜0.005，同時(shí)61.6%感染發(fā)生破膜48h之內(nèi)。產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)生在PROM組亦明顯高于對(duì)照組，P＜0.05。

2.3 早產(chǎn)PROM的防治

2.3.1 PROM的預(yù)防

普及妊娠知識(shí)教育、加強(qiáng)孕期保健、重視衛(wèi)生指導(dǎo)、盡量少行陰道檢查、妊娠晚期禁止性生活和重體力勞動(dòng)、防止腹部外傷及胎位異常，預(yù)防胎膜早破。

2.3.2 抗生素的應(yīng)用

對(duì)于早產(chǎn)PROM孕婦目前有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性或治療性應(yīng)用抗生素不但能防止下生殖道感染擴(kuò)散，而且能延長(zhǎng)破膜后的潛伏期，延長(zhǎng)孕齡，降低新生兒感染率[4]。唐河縣婦幼保健院對(duì)胎膜早破超過(guò)12h者，均用青霉素或氨芐青霉素等預(yù)防感染，故本資料PROM組圍生兒預(yù)后與對(duì)照組相似可能于此有關(guān)。

2.3.3 PROM的分娩時(shí)機(jī)及促胎兒肺成熟

本資料PROM50%左右在破膜后24h內(nèi)臨產(chǎn)。如未臨產(chǎn)者，如胎齡≥孕35周，均及時(shí)終止妊娠；如＜孕35周，無(wú)宮內(nèi)感染，無(wú)絨毛膜羊膜炎，無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫者可期待療法，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，臥床休息，盡量避免不必要的肛查和陰道檢查，保持外陰清潔，宮縮明顯者給予硫酸鎂、沙丁胺醇等抑制宮縮，盡量延長(zhǎng)孕周；如必須終止妊娠，胎齡＜35周，肌注地塞米松10mg，每12h一次，連用3d，以促胎肺成熟。如經(jīng)期待療法48h以上，由于胎膜破裂時(shí)對(duì)胎兒是應(yīng)激刺激，可以增加胎兒糖皮質(zhì)、類固醇的產(chǎn)生，進(jìn)而促胎肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生，減少新生兒RDS。如果出現(xiàn)感染征象，則不論胎齡高低，均應(yīng)終止妊娠，以免感染造成對(duì)母嬰的危害。

[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:86-137.

[2] 馬薇,周昌菊.胎膜早破與早產(chǎn)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2005,21(11):646 648.

[3] 章蕓.早產(chǎn)與胎膜早破131例臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健,2007,22(19):2638-2639.

[4] 趙欣.早產(chǎn)與胎膜早破[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2001,17(1):7.