慢性肺炎的影像學表現(xiàn)及其臨床意義

籍光彥

慢性肺炎的病理改變?yōu)闈B出、機化和增生，并伴有炎性細胞浸潤。慢性肺炎的消散過程不一，可以完全吸收或不完全吸收，影像學表現(xiàn)亦復雜，常誤診為肺癌而行手術治療。筆者收集我院自2009年1月～2010年5月因各種原因行手術治療的慢性肺炎患者34例，重點分析觀察其影像學表現(xiàn)及特點，旨在提高慢性肺炎的診斷正確率。

1 材料與方法

34例中，男24例，女10例，年齡25～70歲，平均58歲。臨床癥狀：咳嗽、咳痰，胸悶氣短27例，咳血絲痰8例，其中有發(fā)熱史17例，慢性氣管炎3例，有糖尿病史4例，胸痛4例，病程1周至六個月不等，抗炎治療和癥狀反復1例。全部病例手術后病理結果顯示為19例報告為慢性肺炎，12例報告為機化性肺炎。并均在手術前做了CT掃描和正側位胸片攝像。CT共掃描34例，計42例，其中薄層靶區(qū)HRCT14例，增強10例，平掃20例。胸片34例44次。

2 結 果

2.1 CT表現(xiàn)

局部性病變：4例為肺實質內(nèi)孤立性病變，19例病變貼近胸膜（包括葉間裂），12例輪廓呈波浪狀或鋸齒狀，3例呈溝回狀（圖1）；病變最大徑1.3－4.8cm，右側17例，左側12例；7例顯球狀，17例形狀不規(guī)則，其中病變扁平狀基底寬貼近胸膜10例（圖2），8例中心病變層面與相鄰兩層面的形態(tài)陡然變化（圖3、4）。密度均勻15例，不均勻11例，變病內(nèi)有低密度區(qū)9例，其中呈水樣低密度7例，且低密度區(qū)之邊緣均較完整（圖5），邊緣模糊8例，清楚10例，毛刺8例?？张?例（單發(fā)1例，多發(fā)4例）支氣管充氣征4例，鈣化3例，單發(fā)2例，多發(fā)1例。空洞4例，（內(nèi)徑0.5～0.8cm，洞壁完整4例，洞壁不完整1例，無液面，均為偏心小空洞，壁厚1－3cm）。病變周邊斑片影6例，周邊有毛玻璃狀暈環(huán)6例，血管束增粗13例，（單條3例，多條8例），血管聚集征2例，胸膜肥厚征12例，胸膜牽拉征6例，支氣管充氣征伴支氣管明顯擴張4例（圖6），周邊見長索條影10例（多條6例，單條2例），衛(wèi)星灶2例，病變旁泡性氣腫2例，肺段實質病變3例，肺葉、肺段體積縮小6例，其中相應支氣管扭曲變形3例，多發(fā)鈣化1例。胸水1例。

圖1 男65歲。左下葉機化性肺炎，靶區(qū)薄層CT掃描示病變形態(tài)不規(guī)則，邊緣見溝回狀改變

圖2 男59歲。雙肺下葉慢性炎癥CT示病狀呈扁平形態(tài)，長軸貼鄰近胸膜

圖3、4 男64歲。右肺下葉慢性肺炎，靶區(qū)示病狀不規(guī)則，內(nèi)可見小空洞，洞內(nèi)壁光整，圖4與圖3同一病例，相鄰層面形態(tài)有較明顯變動

圖5 男57歲，左下葉慢性肺炎，靶區(qū)CT掃描示病狀內(nèi)水樣低密度區(qū)邊緣完整

圖6 男68歲，左下葉機化性肺炎，左下葉體積縮小，突變并可見支氣管擴張影

2.2 胸片表現(xiàn)

局部性病變22例，其中形態(tài)不規(guī)則8例，類橢圓形3例，類圓形11例，邊界清楚8例，模糊12例。并顯示肺葉和肺段實變10例，其中肺葉實變5例，伴有積液縮小3例，其根部均未發(fā)現(xiàn)腫物。病灶密度不均6例，其內(nèi)見低密度3例，內(nèi)見鈣化1例。1例大量胸水。2例胸片顯示病變欠清晰。

2.3 術前影像學診斷

確診17例，誤診為肺癌13例，性質待定5例。

2.4 動態(tài)改變的觀察及隨訪

CT隨診10例，隨診間隔時間為11～40d，縮小8例，不變2例，多數(shù)病變形態(tài)有改變，偶見小空泡征。隨診胸片15例，隨診間隔時間為15～35d，病灶縮小12例，病灶無明顯改變3例；

3 討 論

3.1 慢性肺炎的病理分析

慢性肺炎病程較長，一般4周以上均不能完全吸收。其病理改變?yōu)槁匝仔约毎櫤统衫w維細胞增生，同時發(fā)生不同程度的肺纖維化、肉芽組織生成，致使正常肺組織結構受到破壞。機化性肺炎一般指肺泡內(nèi)滲出物機化，肺泡間隔增厚及肺間質纖維化；間質性肺炎是指病變累及肺間質、細支氣管，有不同程度的纖維結締組織增生。慢性肺炎還有一種特殊情況即球型肺炎。部分慢性肺炎患者可轉變?yōu)闄C化性肺炎，機化性肺炎又為慢性肺炎的轉歸類型，通過術后病理報告結果本組有2例為慢性和機化性的混合性肺炎。

3.2 慢性肺炎的影像學分析

下面分析本組病例的影像學表現(xiàn)情況，因年齡偏大，并且有咳嗽、咳血的癥狀，則需與肺癌進行鑒別，如診斷正確可免除開胸手術。影像學表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變及肺邊緣結節(jié)、類腫塊。前者易誤診為中心型肺癌，后者易誤診為周邊型肺癌，CT掃描更有助慢性肺炎的鑒別診斷。

3.2.1 肺內(nèi)局限性病狀：本組28例。部位：病灶貼近胸膜（或葉間裂）有20例，呈大多數(shù)（72%），12例呈長軸貼緊胸膜（40%）。CT橫斷面掃描，節(jié)段性局限性類似腫塊型實變在橫斷面有時可誤診為腫物影，CT與胸片二者結合對比觀察，對診斷有意義。胸片可見肺葉肺段體積縮小而根部無腫塊者，而CT掃描則顯示實變區(qū)支氣管充氣、狹窄、扭曲變形等影像學特征改變，注意與肺癌阻塞的遠端支氣管內(nèi)含有黏液相鑒別；

3.2.2 形態(tài)輪廓改變：①8例長軸貼近胸膜并呈扁平狀改變，它的形成是由于病灶離支氣管較遠，不便于引流而使病變不容易吸收和消散所致，這是診斷慢性肺炎的重要依據(jù)。②6例CT圖像顯示病變中心層面與鄰近層面其形態(tài)變化特別明顯。③3例病灶顯示溝回狀并且邊緣極不規(guī)則，它的形成可能是由于炎癥吸收所致。這種形態(tài)輪廓改變特點與肺癌的膨脹性生長和葡萄型生長區(qū)別明顯。另外CT片與胸片相結合能觀察到MPR的三維圖像，更有助于認識病變的形態(tài)輪廓，只閱軸位像可產(chǎn)生誤診現(xiàn)象。

3.2.3 密度的觀察：在對34例患者的病灶檢查和分析中，發(fā)現(xiàn)慢性肺炎密度改變較大，并有許多與肺癌常見的密度改變，如：顯示充氣支氣管征，空洞及空泡征，低密度病變區(qū)，和多發(fā)鈣化灶，雖然這些改變與肺癌有相似，但通過對病變進行全面觀察和對比分析，病變內(nèi)低密度區(qū)邊緣和小空洞的內(nèi)壁都較光整，而肺癌的低密度區(qū)邊緣和癌性空洞內(nèi)壁常不光滑內(nèi)壁可見突起或結節(jié)樣改變，二者區(qū)別還是較明顯的。

3.2.4 邊緣及周圍結構的觀察：慢性肺炎腫塊型和周邊型肺癌患者都可引起臨近胸膜增厚牽拉，但二者也有不同，慢性肺炎CT顯示病灶邊緣完整，而肺癌CT則顯示其邊緣呈分葉狀或毛刺狀。在本組病例中，發(fā)現(xiàn)7例病變周圍有長條索影的，需要與肺癌毛刺進行鑒別，通過分析認為長條索影應該是炎癥吸收過程中所形成的纖維化所致。5例病變周邊有增粗血管通入，血管包繞，但無方向性，通過分析認為血管增粗進入或包繞病灶并不是腫瘤的特有特征，應結合病理全面細心觀察，才不會誤診。

3.3 避免誤診的注意事項：

在34例病案分析中誤診率達50%以上，具體分析應注意以下幾個方面：

3.3.1 要詳細詢問病史。本組誤診為肺癌或未明確診斷的病例中，有明確病史者5例，包括2糖尿病， 抗炎后癥狀好轉3例，而沒有病史及舊片者，又未作抗炎治療過程的影像學動態(tài)觀察對比，只考慮有手術指征并行開胸探查術。對于影像學表現(xiàn)不典型病例，應該抗炎治療，并作短期隨診隨訪和復查，本組慢性肺炎有11例進行了抗炎后復查，病灶均有不同程度縮小，而且其形態(tài)上都有明顯變化，有的出現(xiàn)小空泡征，這說明病變有吸收，應該考慮為慢性炎改變。因此必須緊密結合臨床舊片及病史，尤其是在病變的影像學表現(xiàn)非常典型時，放射線醫(yī)師必須親自詳細詢問病史，與過去資料進行全面觀察和對比，并做跟蹤與隨訪。才能避免慢性肺炎的誤診，而提高其正確診斷率。

3.3.2 提高對慢性肺炎影像學認識。①局灶性慢性肺炎常見其病灶呈長軸平行于胸膜的而呈扁平形態(tài)，在CT上倆個相鄰層面病灶形態(tài)變化明顯；有的病灶輪廓呈溝回樣改變；②病變周圍可見長索條影；③病變周圍呈毛玻璃狀環(huán)形低密度；④病變內(nèi)小空洞內(nèi)壁較光滑，低密度區(qū)邊緣較光整；⑤節(jié)段性病變而根部不顯示腫物等，這些影像學表現(xiàn)對提高慢性肺炎的診斷率都具有重要的臨床意義。

3.3.3 要認真閱讀胸片，不要過分關注CT軸位所見。高分辨率螺旋CT，在顯示病變的內(nèi)部結購、影像學特點以及病變與胸膜的關系上都比胸片好，傳統(tǒng)CT掃描不可能每例都作冠，失狀面及三維圖像，胸部疾病影像診斷基礎還是胸片，不能忽視。5例誤診為肺癌患者，反過來去復閱胸片表現(xiàn)為病變位于膈上扁平狀長形病灶3例，如認真閱讀對比胸片就不能誤診。對肺部病變也只單純觀察CT圖像中央層面而不觀察其邊緣及胸片也極易誤診。

我們在慢性肺炎的診斷中，只要注意了以上三個方面，就能更有效的提高慢性肺炎的診斷率，而減少誤診率的發(fā)生。