門診西藥房不合理用藥處方調查分析

黃小玲

（廣東省深圳市寶安區石巖醫院藥劑科，廣東 深圳 518108）

處方分析是了解臨床用藥情況和提高臨床合理用藥水平的重要手段。隨著藥物品種的不斷增加，新劑型的不斷推出，臨床用藥情況日益復雜。為了促進臨床合理用藥，提高門診處方質量，筆者對我院2008年門診西藥房處方進行了抽查分析，結果報道如下。

1 資料與方法

對我院2008年1月至12月門診處方進行抽樣分析，每月抽取2 d的處方，共計25 168張，樣本基本覆蓋全院門診各專科，具有一定的代表性。以衛生部、國家中醫藥管理局2004年印發的《處方管理辦法（試行）》為標準，依據第15版《新編藥物學》及藥品說明書等相關資料對不合理用藥類型、處方張數等進行統計和分析。

2 結果

25 168張被抽查的處方中，合格處方23 972張，占95.25%；不合格處方1 196張，占抽查處方總數的4.75%，其中不合理用藥處方848張，書寫不合格處方348張，分別占不合格處方總數的70.90%和29.10%。不合理用藥處方分類統計[1]結果見表1。

表1 848張不合理用藥處方統計

3 分析與討論

3.1 配伍或聯用不合理

溶劑選擇不當：如青霉素+5%葡萄糖注射液（GS）。由于青霉素的水溶液均不穩定，酸性或堿性增強均可使之加速分解，5%GS注射液呈酸性，可破壞青霉素的活性，使青霉素有一定程度的分解。再如生理鹽水250 mL+甲磺酸培氟沙星0.4 g，靜脈滴注，1次/d。甲磺酸培氟沙星應加入到250 mL的5%GS中靜脈滴注，不可用含有氯離子的溶液稀釋，以防沉淀。

同類藥物聯用或重復用藥：克林霉素粉針+替硝唑注射液、頭孢西丁粉針+甲硝唑注射液等為重復用藥。因為克林霉素、頭孢西丁本身就對厭氧菌高度敏感，重復使用會增加藥物不良反應。如感冒通片（氯芬黃敏片，2 片，3 次 /d）與雙氯芬酸鈉片（50 mg，3 次 /d）聯用屬同一藥物的不同復方制劑同時使用。感冒通片每片含雙氯芬酸鈉15 mg，聯用時雙氯芬酸鈉每次口服劑量為80 mg，日劑量為240 mg，大大超過成人口服25 mg的1次劑量和75 mg的日劑量，而雙氯芬酸鈉對肝腎有一定的損害作用。如消渴丸（10丸，3次/d）與優降糖片（2.5 mg，3次/d）聯用屬不同商品名的同一藥物同時使用。消渴丸雖為中成藥，但其中含有格列本脲（通用名），優降糖為格列本脲的別名，故聯用時格列本脲用量每天超過15 mg，容易引起對糖尿病患者致命的低血糖反應。

藥物間理化性質改變：維生素B6pH為3～4，而三磷酸腺苷二鈉在pH為8～9時穩定。三磷酸腺苷二鈉+維生素B6同瓶靜脈滴注時，維生素B6在酸性條件下可使三磷酸腺苷二鈉產生沉淀。

藥物聯用降低療效：如雙歧桿菌等活菌制劑與頭孢克洛等抗生素聯用會產生藥理拮抗作用。雙歧桿菌對絕大多數抗菌藥物如克林霉素、萬古霉素、青霉素G、氨芐西林、紅霉素、氯霉素、呋喃妥因等敏感，而對卡那霉素、鏈霉素等氨基苷類和甲硝唑耐藥（目前的觀點是分開服用，間隔120 min）。同理，其他活菌制劑也應盡量避免聯用抗生素。

3.2 選藥不合理

診斷與用藥不符：診斷為支原體肺炎，而選用對支原體感染無效的頭孢他美酯抗感染治療，因支原體無細胞壁，對青霉素類、頭孢菌素類藥物有天然抗藥性。診斷為咽喉炎、右下肺炎，選用對呼吸道感染療效較差的諾氟沙星膠囊抗感染治療，該藥主要用于尿路和腸道感染。

特殊患者用藥不當：醫師沒有問清病史而給糖尿病患者使用含糖輸液，給活動期消化道潰瘍患者使用對胃腸道刺激性較強的阿司匹林、吲哚美辛等，給青霉素過敏患者使用托西酸舒他西林片。

3.3 用法用量不合理

用藥間隔時間不合理：如門診常見的0.6%克林霉素磷酸酯注射液100 mL靜脈滴注，1次/d。該藥的半衰期約為3 h，屬時間依賴型抗菌藥物，其殺菌作用主要取決于血與組織中藥物濃度超過致病菌最低抑菌濃度（MIC）的時間。該類藥物的應用原則是縮短間隔時間，每天2～4次，靜脈或肌肉注射。克林霉素每天靜脈滴注1次，臨床效果不佳[2]。

用法不合理：如阿司匹林腸溶片、硝苯地平控釋片等。采用1/2片的用法，不僅破壞了該劑型的特殊骨架結構和釋放系統，也降低了藥效，增加了不良反應發生幾率。

劑量不足：診斷為帶狀皰疹的54歲患者使用阿昔洛韋片200 mg 3次/d，而正常用法用量為1次800mg，5次/d。一30歲男性支氣管炎患者處方為“頭孢氨芐膠囊0.125g×50粒，每次0.25g，3次/d”，頭孢氨芐成人口服常用量應為1～2 g/d，此患者口服劑量為0.75 g/d，用量明顯偏低。抗菌藥物用量不足不但不能產生治療作用，還易誘導耐藥菌株的產生，降低抗菌藥物效能。

超劑量使用：臨床上抗菌藥物的使用有采用大劑量和超大劑量的現象，這樣不僅會降低用藥的安全性，而且會增加藥品不良反應發生率。如一扁桃體炎患者使有氨芐西林鈉氯唑西林鈉，每次4 g，2次/d，而其說明書的推薦劑量為2～4 g/d。

3.4 濫用藥物

濫用精神藥品：如給臨床診斷為失眠的患者處方“地西泮2.5mg×42片，每次5 mg，3次/d”。地西泮屬于二類精神藥品，按《處方管理辦法》規定，一般患者每張處方不得超過7 d常用量；而且地西泮治療失眠時，應在睡前服用1次，不能3次/d。該處方中的用法用量顯然違反了該藥的使用原則。

無指征使用抗菌藥物：較常見的上呼吸道感染90%是由病毒引起，而臨床上除對癥治療外，還聯合應用1種或2種抗菌藥物，但抗菌藥物對病毒的感染治療無效。治療病毒感染應以抗病毒藥物為主，不宜大量應用抗菌藥物。

高起點使用抗菌藥物：如預防農藥中毒、毒蛇咬傷、軟組織挫傷引起的感染，首先選用頭孢曲松、阿奇霉素、阿莫西林克拉維酸鉀等抗菌藥物，屬于盲目應用和濫用。

4 結語

不合格處方中主要的問題為不合理用藥，不僅直接影響患者的用藥安全，而且涉及面廣。醫生對藥物基本知識了解不夠，尤其是對藥物的藥理學及藥代動力學特征等方面的知識欠缺，是造成不合理用藥的主要原因。藥劑人員在調配處方時應當對醫生處方用藥進行審核，及時糾正不合理用藥，但多數藥師的專業水平還達不到這一要求，因此藥師的業務素質不高也會導致不合理用藥。臨床合理用藥既能節約藥品，又能減輕患者的負擔，更重要的是可增強藥物療效，降低不良反應發生率，減少或延遲耐藥性的產生，對于防治疾病具有重要意義。因此，建議臨床醫生加強藥物基本知識的學習，提高合理用藥水平；藥師則應轉變服務模式，將工作重點從傳統的劃價、調配轉移到以合理用藥為中心的臨床藥學服務上來；同時，醫院也要加強臨床合理用藥的監管力度。只有三者有機結合，才能為患者提供安全、合理、有效的醫療服務。

[1]王保豐.門診不合理用藥處方分析[J].中國藥業，2009，18（4）：51.

[2]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學[M].第15版.北京：人民衛生出版社，2005：96.