2008年我院住院患者合理用藥調查分析

潘 潔，彭曉燕，王遠光，孟麗麗，趙珊珊

（湖北省襄樊市第一人民醫院藥學部，湖北 襄樊 441000）

住院患者用藥合理，不僅能使患者得到及時有效的治療，減少住院天數，而且對于提高總體治療水平具有重要意義。為此，筆者對我院住院患者用藥情況進行了調查，以促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

隨機抽取2008年1月至12月各科室病歷1 194份，依據《臨床用藥須知》、《新編藥物學》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關文獻資料進行分析，根據患者的病史、診斷、病情等情況進行綜合判斷分析，找出存在的問題；并對抗菌藥物的使用情況，包括用藥目的、用法用量、療程、藥物聯用等進行調查分析。抗菌藥物應用合理性評價參考文獻[1-2]制訂的標準。

2 結果

2.1 患者基本情況

1 194份病歷中，患者男 633例（53.02%），女 561例（46.98%）；年齡12歲及以下112例（9.38%），13～64歲877例（73.45%），65歲以上 205例（17.17%）；住院天數 15 h～113 d，平均13.9 d。

2.2 不合理用藥情況

1 194份病歷中，用藥合理1 008份，用藥不合理或存在問題186份（15.58%），不合理用藥頻次為197次（16.50%），其中溶劑不合理26次(13.20%)，重復用藥12次(6.09%)，用法、用量不當85次(43.15%)，聯用降低療效58次(29.44%)，理化配伍禁忌13次(6.60%)，聯用增加毒副作用3次(1.52%)。分類統計結果見表1。

2.3 全年抗菌藥物使用情況

2008年1月至2008年12月共抽查出院患者21 125例，使用抗菌藥物的患者共11 587例（54.85%），其中治療性使用抗菌藥物患者4 324例（20.47%），病原學監測率大于50%，預防性使用抗菌藥物患者7 263例（34.38%）。我院抗菌藥物使用比例連續兩年下降，由2006年的64.04%下降了近10%。

表1 2008年不合理用藥病案分類統計

3 分析與討論

3.1 溶劑不合理

如青霉素或阿莫西林+5%葡萄糖注射液。因青霉素及部分!-內酰胺類抗生素的水溶液在pH為6～7時最穩定，酸性溶液或堿性溶液均可加速其水解。5%葡萄糖注射液的pH為3.2～5.5，會促進!-內酰胺類抗生素水解，且在pH為3.6的溶液中1 h抗菌效價損失10%左右。而此類抗生素引起的過敏反應根源是其分解產物，這樣就使出現過敏性休克的幾率增大。故應選用氯化鈉注射液并在短時間（50～60 min）內注射完畢。又如復方丹參類注射劑+0.9%氯化鈉注射液。前者在室溫下與0.9%氯化鈉注射液配伍1 h后，丹參中主要成分的含量開始下降[3]，且溶液的微粒數和紫外吸收光譜都有改變[4]。丹參酮屬菲醌類衍生物，醌類衍生物中酮基易還原成酚羥基而顯色，并且靜脈滴注時產生的微粒對人體危害更大，因此，若無特殊需要，丹參類注射劑應選用葡萄糖注射液作溶劑。

3.2 重復用藥

如青霉素注射液+阿莫西林或氟氯西林，兩者對革蘭陽性菌的作用相似。又如消心痛（10 mg，3次 /d）+心痛定（10 mg，3 次 /d）+硝苯地平緩釋片（20 mg，2次/d）口服，非洛地平緩釋片（10 mg，2次/d）+硝苯地平緩釋片（10 mg，2次/d）口服。

3.3 用法、用量不當

!-內酰胺類抗生素、多數頭孢菌素類及克林霉素靜脈滴注、1日1次給藥的用法臨床比較普遍。這幾類藥物多屬時間依賴型抗生素，其抗菌作用的發揮依賴于體內血藥濃度較長時間維持在最低抑菌濃度以上；此外其抗菌后效應時間很短，血漿清除半衰期也較短，用藥3～4 h后90%已排泄，每天須多次用藥，才能維持所需的殺菌濃度。如12歲患兒因“上感”靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦（2∶1）6.75 g+頭孢哌酮1.0 g+病毒唑0.15 g，頭孢哌酮單次用量達到5.5 g，而成人的重度感染單次用量為2～3 g、每8 h給藥1次，故此藥明顯超量。又如82歲女性患者靜脈滴注硫酸抗敵素100萬U、丁胺卡那 0.6 g、克林霉素氯化鈉 200 mL（100 mL∶0.3 g），分 2 ～3 次給藥。硫酸抗敵素為多黏菌素E，不良反應多為腎臟損害和神經毒性，一般不作為首選用藥，其最大劑量1日不超過150萬U，此用量對于老年患者偏大；丁胺卡那為氨基苷類抗生素，其不良反應多為耳毒性、腎臟損害和神經肌肉阻斷作用。克林霉素（65歲以上老年患者的有效性和安全性尚不明確）不僅具有神經肌肉阻斷作用，且可增強氨基苷類的神經肌肉阻斷作用。這3種藥合用會增加對老年患者的毒性作用。

3.4 聯用降低療效

如維生素C2.0 g+維生素B60.2 g+輔酶A（CoA）100 U+肌苷0.6 g+三磷酸腺苷（ATP）20 mg+10%KCl 5 mL靜脈滴注。前三者都不宜與肌苷配伍，聯用會使藥效降低。ATP及CoA為生物制劑，在水溶液中長時間放置易水解降效，需較快滴注，而KCl只能緩慢滴注，兩者在滴速上有矛盾[5]。又如慶大霉素片+思連康片口服。慶大霉素是抗生素，思連康為雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌、蠟樣芽孢桿菌的四聯活菌制劑，抗生素對活菌有抑制和殺滅作用，使藥效降低。

3.5 存在理化配伍禁忌

如維生素C2.0 g+維生素B60.2 g+10%KCl 10 mL+10%葡萄糖酸鈣10 mL靜脈滴注。維生素B6和10%葡萄糖酸鈣為理化配伍禁忌[6-7]。又如青霉素與地塞米松或胰島素靜脈滴注，ATP與西米替丁配伍使用，均存在配伍禁忌[6]。再如硝酸甘油10 mg+10%KCl 5 mL+胰島素4 U靜脈滴注。硝酸甘油不能與其他藥物混合使用，應分瓶滴注；且其對塑料容器有吸附，應采用玻璃輸液瓶。

3.6 聯用增加毒副作用

如鹽酸二甲雙胍片（0.5 g，3次 /d）+螺內酯片（60 mg，3次 /d）口服。這種聯用可導致乳酸性酸中毒，多偶然發生在功能性腎功能不全時，與利尿劑尤其是與袢性利尿劑相關。血肌酐男性大于15 mg/L(135"mol/L)，女性大于 12 mg/L(110"mol/L)時，建議不服用二甲雙胍。又如依替米星針0.2 g聯用頭孢呋辛鈉4 g靜脈滴注，1次/d。依替米星為氨基苷類抗生素，與頭孢菌素類聯用療效可能會加強，但腎毒性也會增加。

4 結語

調查發現，少數臨床醫生用藥存在問題，因此每位醫務人員都要加強責任心，學習藥學知識，盡量減少不合理用藥。應做到：正確診斷病情，根據患者情況制訂合適的給藥方案；藥物品種的選擇及用法用量、給藥時間、療程等均應合理，并按照病情變化及時調整，尤其是抗菌藥物的使用要有明確指征，療程適當，病程記錄中寫明選用藥物的依據，更換抗菌藥物的原因在病程記錄中也要體現；對于小兒、老年及肝、腎功能不全的患者，用藥必須謹慎，盡量避免進一步的臟器損害；重視藥物的配伍禁忌，盡量減少聯合用藥的種類，對發生的藥物不良反應要及時處理和報告，因為潛在的藥物相互作用與不良反應都和用藥種類成正相關[8-9]。藥師要充分履行職責，發揮審方作用，應與醫師更好地配合，真正進入臨床，堅持對典型處方進行分析，發現問題及時糾正；同時，要密切醫、藥、護三者的關系，做好藥物咨詢和血藥濃度監測，使個體化給藥有一個合理而定量的依據，努力做到安全、有效、合理、經濟地使用藥品。

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