骨科圍手術期大面積急性肺栓塞的早期救治

莫松全

急性肺栓塞(acute pulm onary embolism，APE)是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干和(或)分支所引起的以肺循環障礙為主要表現的臨床病理綜合征，其中80%～90%的栓子來于深入靜脈血栓，稱為肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)，是骨科病人圍手術期內導致死亡的最主要并發癥之一，未經及時治療的APE死亡率可達30%?？偨Y我科2006年1月～2009年10月發生的5例APE，查閱相關文獻，總結骨科圍手術期PE的早期預防，診斷及治療策略，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例患者，男4例，女2例，具體情況見表1。

1.2 PE的診斷依據 (1)癥狀體征：呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血等。(2)心電圖SⅠQⅢTⅢ，胸前導聯(V1-V4)T波倒置，不完全右束支傳導阻滯。(3)血氣分析：低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡,動脈血氧分壓差增大。(4)D-二聚體(D-dimer)＞500μg/L。(5)超聲心動圖(UCG)：右房、右室擴大，右室運動減弱，肺動脈高壓；本組6例患者，有不同程度呼吸困難、胸痛、暈厥等；有1例出現典型心電圖改變；D-二聚體均大于500μg/L，有不同程度增高；2例有典型超聲心電圖改變；由于基層醫院設備有限，未能做放射性核素肺掃描或肺動脈造影。

1.3 治療

1.3.1 一般治療 嚴密監測呼吸、心率、血壓、氧飽和度、心電圖及血氣變化所有患者均給予吸氧、抗炎及維持血液循環等對癥支持治療，胸痛明顯的患者適當使用鎮痛藥物。休克者給予多巴胺5～10μg/(kg·min)，迅糾正引起低血壓的心律失常，維持平均動脈血壓＞10.7kPa(80mmHg)，尿量＞50ml／h。3例出現呼吸心跳停止，立即心肺復蘇，成功后進一步腦復蘇，防治并發癥，維持內環境穩定，保持各器官臟器功能。1例骨盆骨折在手術剛開始即突然出現氧飽和度急劇下降，出現在術中，立即停止手術，給氧，盡量維持血壓穩定，呼吸機輔助呼吸。

1.3.2 溶栓治療 3例患者在術后14d、17d、21d突然出現血壓下降，胸痛，呼吸困難，根據其臨床表現及輔助檢查考慮大面積肺栓塞，按照ACCP《指南》推薦的12h溶栓方案行溶栓治療：尿激酶負荷量4400IU/kg，靜注10min,隨后以2200IU/(kg·h)持續靜滴12h。術中1例病人由于處于麻醉狀態，病情復雜，未行溶栓治療。

1.3.3 單純抗凝治療 單純抗凝(低分子肝素鈉)治療，用法：100anti-XaU/(kg·h)于臍周皮下注射，與口服抗凝藥(華法林)重疊5d后停用。待國際標準化比值(INR)連續2d均達到目標值(2.0～3.0)時，方可停用上述藥物。

2 結果

本組6例急性肺栓塞患者，發病率為1.3%，4例死亡，死亡率為66.7%，僅1例治愈出院，其中，1例腦死亡，隨訪3個月仍無自主意識。5例在發病后行氣管插管，3例在1周后改為氣管切開，4例均未成功脫離呼吸機，2例分別在上機后17d和21d成功脫機。該組患者病情變化均較迅速，從出現臨床癥狀到呼吸心跳停僅幾分鐘到lh。

3 討論

3.1 骨科圍手術期PE發生率及原因 文獻報道，尸檢發現脛骨骨折45%～60%，髖骨骨折50%～75%，脊髓損傷50%～100%的患者發生下肢深靜脈血栓(DVT)，創傷患者約15%并發肺栓塞，骨盆骨折25%，脊髓骨折14%的患者并發肺栓塞，人工關節置換術后的患者中，DVT發生率47.1%[1]。我科2006年1月～2009年10月共收治458名手術患者，急性肺栓塞發生6例，發生率1.3%。由此可見，在骨科圍手術期，要警惕肺栓塞的發生，這必須引起骨科醫生的高度重視。

術后發生急性肺栓塞的原因可能與下列因素有關：(1)手術對局部組織的損傷，其中包括局部動、靜脈的損傷；(2)術后臥床，下肢肌肉泵功能的作用消失，血流緩慢；(3)手術創傷的修復，凝血功能增強；(4)但過強的凝血功能導致矛盾的轉化，血栓生成增加，血栓隨靜脈回流至肺動脈；(5)術后抗凝藥物的使用受到限制[2]。

3.2 PE的診斷 肺栓塞的臨床癥狀多種多樣，均缺乏特異性，而基層醫院的設備條件較欠缺，也是形成肺栓塞漏診和誤診一個重要的原因。對于早期臨床診斷有賴于醫生對肺栓塞的認識，結合高齡、高凝、手術及制動等PE罹患因素等，一旦患者出現下列癥狀和體征者，應高度考慮肺栓塞的可能：突發性呼吸困難、胸痛、咯血；不明原因的急性右心衰竭或休克；肺動脈瓣區收縮期雜音、P2亢進[3]。暈厥、低血壓是少見但非常嚴重的癥狀，提示存在嚴重的血流動力學障礙。本組6例病例均出現呼吸困難，5例出現胸痛，1例于手術中出現休克，氧飽和度下降，血壓下降。在檢查方面：①心電圖：肺栓塞的心電圖改變是非特異性的，但如能結合病情，仔細觀察心電圖動態變化則是頗有價值的，即SIQⅢTⅢ圖形，本組1例患者出現典型的SIQⅢTⅢ圖形；QRS波電軸右偏；暫時性完全性或不完全性右束支傳導阻滯；右胸導聯T波倒置;②動脈血氣分析：低氧血癥、肺泡一動脈氧分壓差增大在肺栓塞患者中常見，但不能作為確診的主要依據;③D-二聚體：敏感性強，特異性差，可用于排除診斷，血漿水平＜500ug/L時可除外肺栓塞，本組患者均有不同程度的增高。④下肢血管超聲：單下肢水腫或一側大腿或小腿周徑較對側增加＞1cm，應高度懷疑靜脈血栓栓塞癥，本組有3例陽性。對于骨科患者，過多的搬動可能促使深靜脈血栓脫落，特別是圍手術期，常不能立即接受各種影像學檢查，根據客觀條件，盡量做到早期診斷。對疑似高危患者，還應與心源性休克、心包填塞、急性瓣膜功能異常和主動脈夾層等疾病相鑒別。

表1 患者一般資料及發病情況

3.3 骨科圍手術期PE治療 急性肺栓塞的治療包括溶栓、抗凝、介入及外科治療等。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復肺組織再灌注，逆轉右心衰竭，改善肺毛細血管容量[4]，但應掌握其適應癥，主要用于大面積的肺栓塞及無禁忌癥的次大面積肺栓塞，血壓及右室功能均正常者不推薦進行溶栓?？鼓委熆梢苑乐寡ㄟM一步繁衍，并通過內源性纖溶活性溶解已生成的血栓，低分子量肝素和磺達肝癸鈉與肝素相比，安全有效，死亡率無明顯差異，且給藥方便，不需要檢測APTT，推薦用于無禁忌證的患者；長期抗凝治療目的為預防血栓栓塞事件再發，有可逆危險因素的PE患者，大多數患者均應接受華法林治療，指南推薦應用華法林治療3個月。無預知危險因素者，應抗凝6個月；活動性惡性疾病或反復發作者，應長期抗凝治療(＞2a)?？鼓委熎陂g應每4周檢測INR，使其維持在2.0～2.5[5]。本組6例患者，3例是尸檢診斷大面積肺栓塞，起病急，進展快，未及時溶栓，2例行溶栓治療，6例均行抗凝治療。

3.4 PE的預防 骨科圍手術期患者是PE發生的高危人群，在基層醫院，由于客觀條件限制，好的預防措施可以為減少PE發生發揮重要作用，查閱相關文獻，總結如下：(1)對于長期臥床的病人，應予以皮下注射低分子肝素，術前12h或術后12～24h40mg皮下注射，共使用7～14d，預防靜脈血栓效果優于肝素，更少發生創傷處血腫；(2)避免長期、大劑量使用止血藥，防止血液高凝狀態；(3)手術后可盡量早期鍛煉，間歇性下肢充氣壓力泵主要通過可充氣的氣囊間歇性充氣，使下肢和足底靜脈受壓，從而增加靜脈回流，減少血液淤滯[6]；(4)對于骨科圍手術期的患者，筆者建議術前及術后常規監測D-二聚體值，用于排除診斷。

綜上，從本組6病例患者來看，急性大面積肺栓塞起病急，進展快，治療棘手，死亡率高，目前骨科圍手術期PE診斷與治療的諸多限制，因此筆者認為，骨科醫生應引起高度重視，早期預防尤為重要，減少誤診、漏診，提高對肺栓塞的認識，多學科聯合，盡量做到早期診斷與治療。

[1]陳靜璐.多種臨床情況下的肺栓塞問題[J].臨床內科雜志,2007,21(7):435-437.

[2]王樂民,魏林,瞿立濱.外科術后發生肺血栓栓塞癥十例分析[J].中華結核和呼吸雜志,2001,24(12):714.

[3]Tapson VF,Carroll BA,Davidspn BL,et al.The diagnostic approach to acute venous thromboembolism．Clinical practice guideline[J],Am J Respir Crit Care Med,1999,160(3):1043-1066.

[4]Arcasoy SM,Kreit JW．Thrombolytic therapy of pulmonary embolism A comprehensive review of current evidence[J].Chest,1999,115(6):1695-1707.

[5]郭丹杰,胡大一,周偉榮,等.急性肺栓塞診斷治療的臨床分析及探討[J].中華心血管病雜志,2003,31(1):49-50.

[6]張建政,劉智,孫天勝,等.骨科圍手術期肺栓塞的診斷、治療及預防[J].中華創傷骨科雜志,2007,8(9):899-900.