醫療機構設立藥事服務費問題研究

吳可 史錄文,2

（1北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系，北京 100191；2北京大學醫藥管理國際研究中心）

設立藥事服務費是《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中提出的推進醫藥分開、改革以藥補醫機制、完善公立醫院補償機制的重要手段。醫療機構藥學專業服務價值是客觀存在的，設立藥事服務費有利于醫藥衛生事業的健康發展。本文主要論述藥事服務費的概念、作用、收費方式和收費水平，以促進設立藥事服務費政策的順利實施。

1 我國藥事服務費提出的背景

我國醫療衛生事業定性為有公益性的社會福利事業，公立醫院的運行和發展應由政府承擔和保障。但由于財政投入相對不足，政府允許醫院以藥品銷售獲得的部分價差收入彌補醫院虧損，從而形成了普遍存在的“以藥補醫”的醫院補償機制。藥品加成收入作為醫院的重要補償渠道，很大程度上彌補了政府投入不足和醫療服務虧損，保證了公立醫院的正常運行和發展，但也造成公立醫院的正常運行嚴重依賴藥品銷售收益，刺激醫院為了追求藥品利潤，在藥品使用環節中多開藥、開貴藥等趨利行為。以藥品銷售利潤補償藥事成本，更掩蓋了藥學專業人員的服務價值，造成醫院藥學人員普遍缺乏提高藥學服務水平的動力，藥師的職業和社會地位也得不到普遍承認。因此，必須徹底改革現有“以藥補醫”的醫院補償機制，改革藥品加成政策，從根本上切斷醫院與藥品銷售之間的利益聯系。

《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出，推進醫藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫機制。通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，完善公立醫院補償機制。

2 藥事服務費實行的國際經驗

2.1 藥事服務補償機制

從國際經驗看，對藥事成本和藥學服務的補償一般有三種機制：第一種是通過藥品進銷差價進行補償，即藥事服務的成本由藥品進銷差價進行補償，包括通過批量采購獲取藥品折扣收入。這種機制主要是社會零售藥店采用，補償額大小與藥品價格或批量折扣大小直接相關；第二種是通過在藥價外單獨設立藥學服務收費項目進行補償，即按藥師提供的各類藥學服務項目收取費用，對藥師提供不同類型的藥學服務給予相應明確的報酬。它突出了藥學專業服務的價值，在藥學服務相對發達、完善，醫藥分業經營的國家一般采用這種補償方式；第三種是通過藥品差價和單獨設立收費項目相結合進行補償，即允許藥店或醫院藥房獲得藥品購銷差價（折扣），同時也允許藥師在提供專業服務時單獨設立項目收取費用。這樣既可以保持醫院藥房和社會藥店藥品銷售的合理利潤，也體現藥師提供專業服務的價值。

2.2 藥學專業服務收費

藥學專業服務是指醫院或藥店向患者直接提供藥品的服務（如采購、儲存、管理、分發等）及與之相關的專業藥學服務（如審方調劑、用藥咨詢、用藥教育、用藥監護等）。因此，可以將藥學專業服務分為兩大類：一類是基本的藥品管理、調劑服務；另一類是用藥咨詢、用藥監護等專業服務。

收費項目依服務內容和形式不同，可以有多種。藥品調劑服務是藥學服務中最基本、最核心的內容，許多國家都設有單獨的調劑服務收費項目進行補償，一般稱為調劑費（dispensing fee），也有藥師服務費（pharmacist service fee）、專業服務費（professional fee）、藥事服務費等稱謂。

雖然不同國家（地區）對調劑費的表述方式有所不同，但基本內涵是一致的。調劑費反映了藥師在處方調劑工作中一系列專業服務的價值，是補償藥師調劑服務的一種收費形式。調劑費既可以補償藥房的人員、場地、設施、設備、材料、管理等藥事成本，也體現了藥師調劑藥品及提供相關專業服務的價值。調劑費可以在藥品加成后增收，也可以單獨收取。社會藥店和醫院門診調劑費的收費方式主要有按處方收費、按處方條目收費、按人頭收費、按藥品種類收費、按藥品數目收費、按藥品金額收費等，如英國的社會藥店調劑費是按每處方條目收取費用，見表1。醫院住院調劑費的收費方式一般打包計入醫療服務包中，也有按住院天數收費的方式，如臺灣住院藥事服務費按天數收取，見表2。

3 我國藥事服務費的概念、定位及作用

借鑒國外調劑費的概念，結合我國醫院和社會藥學服務發展的現狀，作者認為我國藥事服務費可以定義為：醫院藥房和社會藥店提供藥品和藥學服務收取的費用，包含藥房或藥店運營成本和藥師基本藥學服務價值。運營成本指藥房、藥店在藥品的采購、儲存、管理、臨時用藥物配置等過程中發生的直接和間接成本。如人員費用、場地、設施、水電、藥品損耗、修繕、管理費用等；基本藥學服務價值是指藥師依照國家相關規定，必須向患者提供的日常服務（如審方調劑、用藥咨詢等）所體現的勞務和技術價值。

藥事服務費不同于處方費，反映的是藥學人員的勞動技術價值。僅補償醫院藥房運行成本，應以醫院藥房藥事成本為基礎進行核算，不應承擔籌集醫院發展資金和補償醫療服務成本的功能。

表1 英國社會藥房調劑費項目及收費標準

表2 臺灣住院藥事服務費的收費標準

目前，我國通過醫院銷售的處方藥品占到市場份額的80%以上，醫院藥學發展也相對成熟和完善，因此，可以在醫院先行試點藥事服務收費。社會藥店可以通過藥品進銷差價補償運營成本，隨著社會藥學的發展，社會藥店將逐步承擔起藥品流通、用藥指導等職責，社會藥店向患者提供處方藥品和藥學服務同樣可以收取社會藥店藥事服務費。

4 我國藥事服務費收費的方式和水平

4.1 收費方式

根據醫院門診和住院藥品調劑的不同特點，可以對醫院門診藥房和住院藥房分別設置門診藥事服務費和住院藥事服務費。結合國外調劑費收取方式的經驗和我國現行醫療服務收費體系的特點，比較分析了各種方式的優缺點，詳見表3。

作者對全國12個省、區、市的500余家醫院進行了典型調查，通過模糊綜合評價法得出結論：①門診藥事服務費采取按處方收費方式；②住院藥事服務費采取按床日收費方式。

門診藥事服務費收費方式中，按藥品類型收費的方式能反映調劑不同類型藥品藥師所付出的不同勞動，特別是對于中藥飲片等調劑程序繁雜的藥品可以給予不同的收費標準。但考慮到我國大部分地區尚未建立電子處方等信息化處理平臺，按藥品類型收費的方式可能會增加藥房工作負擔，而按處方收費的方式相對容易測算、操作簡便，因此建議現階段門診藥事服務費采取按處方收費的方式。

住院藥事服務費收費方式中，由于住院用藥復雜，多需要單劑量調劑，而且需隨時根據醫囑變化改變調劑，藥師付出的勞動較多。按藥品類型收費的方式能相對合理地反映藥師的工作量。但考慮到按床日收費與目前住院床位費、護理費等收費方式一致，較易操作，方便核算，因此建議現階段住院藥事服務費采取按床日收費的方式。

4.2 收費水平

藥事服務費收費水平應根據藥事成本進行核算。根據《醫院財務制度》規定，醫院藥事成本是扣除藥品購置費用后的藥品支出。門診藥事服務費是將門診藥事成本分攤到門診處方中進行測算，住院藥事服務費是將住院藥事成本分攤到每床日住院費用中進行測算.

表3 藥事服務費收取方式

作者根據12個省、區、市500余家不同類型、不同級別醫院2005-2007年的調查數據，對門診藥事服務費和住院藥事服務費的收費水平進行了測算分析，詳細情況見表4、表5。

表4 典型調研醫院門診藥事服務費每張處方收費水平（元/張）

表5 典型調研醫院住院藥事服務費每床日收費水平（元/床日）

結果表明：①同一類型醫院門診和住院藥事服務費水平三年變化均不大；②門診和住院藥事服務費水平因醫院類型、級別和規模不同有較大差異。

由于全國不同地區經濟發展水平存在差異，在制定具體收費水平時，應根據實際情況分地區、分醫院類型和級別來具體制定，還應根據醫院門診處方量和住院人次變化，定期調整收費水平。

5 設立藥事服務費面臨的主要問題及對策

我國設立藥事服務費政策是完善公立醫院補償機制的新舉措，實施此項政策將面臨一些主要問題，為了順利推動公立醫院的改革，必須采取相應的配套措施。

5.1 僅靠設立藥事服務費不能解決公立醫院虧損問題

在取消藥品加成后，設立藥事服務費彌補的僅僅是醫院的藥事成本，醫院的正常運營還存在資金缺口，因此，僅靠設立藥事服務費來解決取消藥品加成后公立醫院虧損問題是不現實的。

對策建議：繼續完善政府投入機制，政府投入既要增加投資規模，又要創新投入機制，優化投資結構；合理提高醫療服務的價格，可結合政府財政投入情況，適當提高掛號費、護理費、診療費、手術費等反應醫務人員技術勞務價值的服務項目價格。

5.2 科學合理測算藥事成本還面臨挑戰

醫院對藥事成本概念不甚清晰，不同類型和不同級別的醫院藥事成本核算范圍和統計口徑不盡相同，科學合理測算藥事成本有一定難度。

對策建議：建立健全醫院藥事成本核算體系，統一醫院藥事成本核算科目和報表，為藥事服務費收費水平測算提供科學依據。

5.3 藥學服務內容和標準尚未明確

藥學服務的開展情況在各地區、各醫院之間存在較大差異，國家尚未出臺統一的藥學服務規范指南，藥學服務的效果無法量化和考核。

對策建議：建立規范的藥學服務標準，依照不同地區和不同類型醫院，制定相應的醫院基本藥學服務的內容和標準，并引入考評機制，樹立績效意識。

5.4 各方認識仍不統一

目前，社會各界對設立藥事服務費還存在誤解，公眾對藥師的作用不了解，醫院長期忽視藥師在醫療服務中保證藥品安全和合理用藥的作用，不重視藥學專業人員隊伍建設。

對策建議：加強宣傳設立藥事服務費的重要意義，消除公眾對藥事服務費的錯誤認識，正確理解設立藥事服務費對轉變公立醫院“以藥補醫”機制的重要意義。

5.5 政策實施還需要試點

我國不同地區、不同類型、不同級別醫院藥房的人員素質、設備配備、服務水平、管理方式存在客觀差距，各醫院藥事成本和門診人次、門診處方量、住院人次、住院平均床日等也有較大差異。藥事服務費的收費水平不可能全國統一標準。

對策建議：設立藥事服務費應分地區、分醫院類型和級別分別測算，在條件成熟的地區先試點再逐步推行，確定合理的藥事服務費收費水平并適時調整。藥事服務費收費水平要考慮與醫生診療費、護士護理費的銜接。