臨床藥師查房促進抗感染藥物的合理應用

黎春輝

（湖南省岳陽市中醫(yī)院臨床藥學室，湖南岳陽 414000）

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥。我國不合理用藥占所有用藥者的11% ～26%[1]，因此“安全、有效、經(jīng)濟用藥”已成為臨床工作的當務之急。實行臨床藥師查房制度，可對臨床用藥進行有效指導及合理干預，并及時發(fā)現(xiàn)、解決、預防臨床存在的不合理用藥問題。現(xiàn)將我院臨床藥師參與臨床查房中對抗菌藥物不合理應用典型病例進行干預的用藥分析，介紹如下。

例1：男，75歲，慢性細菌性前列腺炎。醫(yī)囑予以0.9%氯化鈉250 mL，林可霉素1.2 g靜滴，1天2次，聯(lián)合0.4%替硝唑100 mL靜滴，1天2次，防治感染。

分析：①慢性細菌性前列腺炎一定要得到前列腺液的細菌學證據(jù)和藥敏結(jié)果，應用抗菌藥物治療前必須行前列腺液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗[2]。

②慢性前列腺炎的主要致病菌以大腸埃希菌、腸桿菌、淋球菌等革蘭陰性菌、腸球菌或沙眼衣原體為主[2]。林可霉素主要針對革蘭陽性菌、厭氧菌治療，替硝唑也主要針對厭氧菌、脆弱類桿菌，兩者對其主要致病菌無效。從藥效學上看兩藥聯(lián)用完全沒有必要。而且林可霉素大劑量對老年前列腺炎患者可引起尿潴留、排尿不暢的不良反應。

③林可霉素、替硝唑不能穿透前列腺包膜，在前列腺中不能達到有效的藥物濃度。從藥動學上看兩藥聯(lián)用不適于治療前列腺疾病。

建議：①治療宜選用針對革蘭陰性菌、衣原體為主的抗菌藥物。

②前列腺由于其結(jié)構(gòu)的特殊，炎癥的治療必須選用能穿透前列腺包膜且在前列腺藥物濃度較高的具備高脂溶性及穿透力強的氟喹諾酮類藥、大環(huán)內(nèi)酯類藥（阿奇霉素）或磺胺類藥、四環(huán)素類藥。

③考慮到患者年齡大，機體免疫機能差，不宜選用阿奇霉素、磺胺類、四環(huán)素類抑菌劑。宜選用殺菌劑控制感染，選用左氧氟沙星最佳。建議采納后，作前列腺液細菌培養(yǎng)為大腸埃希菌，對左氧氟沙星敏感。靜滴左氧氟沙星1周后，改口服序貫療法，治療1月后恢復良好。

例2：女，62歲，右上肺癌化療后復發(fā)并肺部感染。患者對青霉素、頭孢類藥過敏，醫(yī)囑使用0.9%氯化鈉100 mL，克林霉素1.2 g靜滴，1天2次，與0.9%氯化鈉100 mL，氨曲南2.0 g靜滴1天2次，聯(lián)用抗感染治療。靜滴克林霉素過程中，患者感惡心、口苦，心慌不適，測血壓100/60 mmHg。

分析：①克林霉素靜脈滴注時，每0.6 g至少需用100 mL生理鹽水或5%葡萄糖溶液稀釋成小于6 mg/mL濃度的藥液，緩慢滴注，通常每分鐘不超過20 mg。患者靜脈滴注克林霉素用大劑量（日劑量2.4 g達到重度感染劑量）、高濃度（12 mg/mL）、快速滴注（護士醫(yī)囑執(zhí)行中在30分鐘內(nèi)靜滴完），易發(fā)生惡心、口苦，低血壓，心慌不適等不良反應。

②繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑聯(lián)用時必須滿足以下兩個條件：第一，對繁殖期殺菌劑氨曲南用大劑量，速效抑菌劑克林霉素使用小劑量。第二，先靜滴繁殖期殺菌劑氨曲南1小時后再靜滴速效抑菌劑克林霉素，效果好。

建議：囑護士用藥先后順序必須調(diào)整，先靜滴氨曲南1小時后再靜滴克林霉素。克林霉素劑量宜改為0.6 g靜滴，1天2次。調(diào)整克林霉素靜滴數(shù)，每次滴注時間不少于1小時,調(diào)整后患者未出現(xiàn)不適。1周后肺部感染得到很好控制。

例3：女，25歲，足月待產(chǎn)孕婦術(shù)前用藥。醫(yī)囑予以三代頭孢頭孢曲松與甲硝唑預防感染。

分析：足月待產(chǎn)孕婦無抗菌藥物應用指征，而且對新生兒不利。頭孢曲松、甲硝唑均能穿透胎盤進入新生兒體內(nèi)，頭孢曲松蛋白結(jié)合率高達95%，在新生兒體內(nèi)易與膽紅素競爭蛋白結(jié)合位點，引起游離膽紅素升高，膽紅素脂溶性高易進入中樞，有引起核黃疸可能。況且，孕婦及哺乳期婦女禁用甲硝唑。

建議：預防用藥宜掌握在臍帶結(jié)扎后立即給予頭孢唑啉2 g靜推，此時給予抗菌藥物不進入新生兒體內(nèi)。婦產(chǎn)科醫(yī)師予以采納。

例4：男，61歲，2型糖尿病并發(fā)足部感染，患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏。醫(yī)師選用左氧氟沙星0.4 g靜滴，1天1次，克林霉素0.6 g靜滴，1天2次聯(lián)用控制感染，并口服降糖藥鹽酸二甲雙胍 0.5 g，tid，與格列齊特80 mg，bid，仍采用足部感染前用藥劑量（在感染前血糖一直控制較好），加用復方丹參靜滴改善足部微循環(huán)。

分析：①左氧氟沙星等氟喹諾酮類藥物對正在接受降糖藥物治療的糖尿病患者可干擾其體內(nèi)血糖的穩(wěn)定，有可能出現(xiàn)高血糖或低血糖狀態(tài)，不利于患者血糖的控制。

②氟喹諾酮類藥物與復方丹參注射液存在配伍禁忌。臨床上常有靜脈輸入左氧氟沙星藥后接著靜滴復方丹參注射液，兩種藥物交融時，輸液管內(nèi)出現(xiàn)淡黃色絮狀沉淀而發(fā)生不良反應的報道[3]。

③對糖尿病足需積極有效地控制血糖，減少細菌繁殖條件是最關(guān)鍵的一步，血糖不達標，單純換藥或抗感染是徒勞的。此時不允許用口服降糖藥，要及時使用胰島素治療。血糖控制好了，選用足量有效抗菌藥物才能有效。

建議：患者對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏，針對革蘭陽性菌為主的金葡菌感染和混合感染，并根據(jù)細菌培養(yǎng)及涂片結(jié)果，血培養(yǎng)加藥敏試驗選藥。

宜選用：方案①，磷霉素與克林霉素、利福平聯(lián)用，其對耐藥金黃色葡萄球菌、厭氧菌抗菌力強；方案②，如屬耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，可采用磷霉素與萬古霉素聯(lián)用。方案③，夫西地酸與利福平聯(lián)用。臨床醫(yī)師采納建議后，取消了左氧氟沙星與口服降糖藥物，選用了方案②磷霉素4 g，q12h靜滴，萬古霉素1 g，q12h靜滴控制感染。萬古霉素主要針對嚴重革蘭陽性菌感染，聯(lián)合磷霉素，一方面是增強協(xié)同抗菌作用，擴大菌譜，另一方面，磷霉素具有免疫調(diào)節(jié)作用及分子量小，性質(zhì)穩(wěn)定，與其他抗菌藥物結(jié)構(gòu)不同，無交叉過敏反應等特點[4]。

同時予以胰島素，654-2注射液外敷換藥，復方丹參靜滴改善足部微循環(huán)。由于磷霉素干擾細菌細胞壁合成的起始階段，使細菌細胞壁完整性被破壞，有利于其他抗菌藥物隨之進入菌體，故聯(lián)合用藥時應恪守“時間差攻擊療法”，告訴護士靜滴時先給磷霉素，1小時后再給萬古霉素，此時殺菌效果最強，抗菌藥物后效應（PAE）也最長[4]。7日后，患者血培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果為MRSA感染，對萬古霉素敏感，繼續(xù)治療1個月，患者糖尿病足治愈出院。

例5：男，54歲，痛風性關(guān)節(jié)炎，醫(yī)囑予以0.9%氯化鈉 250 mL，林可霉素 1.2 g，靜滴，兩次 /天；0.9%氯化鈉 250 mL，頭孢西丁 1.0 g，靜滴，1天 2次。

分析：痛風性關(guān)節(jié)炎是由于體內(nèi)嘌呤代謝紊亂所導致的尿酸結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)面，引起的局部粒細胞浸潤及炎癥反應的一種疾病，屬非化膿性非特異性炎癥反應，無抗菌藥物應用指征。

建議：停用所有抗菌藥物。急性期予以口服秋水仙堿，待癥狀緩解期予以降尿酸藥（苯溴馬隆、別嘌呤），同時堿化尿液，促進尿酸排泄。醫(yī)生予以采納。

例6：男，62歲，左脛骨骨折、皮膚軟組織挫傷手術(shù)，無青霉素、頭孢菌素過敏史。術(shù)前討論預防感染用藥：術(shù)前30分鐘克林霉素0.6 g靜滴1次；術(shù)后0.9%氯化鈉250 mL，氨曲南1.0 g，靜滴1天 2次，5%葡萄糖 250 mL，克林霉素 0.6 g，靜滴 1天 2次。

分析：①皮膚軟組織挫傷和骨科手術(shù)，主要感染病原菌為金黃色葡萄球菌，以G+為主，一般首選對G+感染效果肯定，安全且價格相對低廉的第一代頭孢菌素，如頭孢唑啉。

②氨曲南僅對G－有效，對G+及厭氧菌無效，所以氨曲南不宜選用。克林霉素對金葡菌、厭氧菌敏感，可透過骨關(guān)節(jié),在皮膚軟組織中濃度高，但手術(shù)預防用藥應選用殺菌劑，使藥物迅速作用于手術(shù)切口部位，趕在污染發(fā)生之前“嚴陣以待”。老年患者免疫機能低下，宜選殺菌藥快速靜脈滴注，而不宜選用林可霉素這類速效抑菌劑。

③克林霉素術(shù)前用藥，由于快速靜脈滴注時可引起血壓下降和心電圖改變，手術(shù)中與麻醉藥、肌松藥合用時，可增加神經(jīng)肌肉阻滯作用，甚至可能引起呼吸麻痹，對老年前列腺患者可引起尿潴留。

④患者只有對青霉素過敏，頭孢菌素不宜使用時，針對葡萄球菌、鏈球菌感染時才選用林可霉素類藥。

⑤預防用藥原則：使手術(shù)切口暴露時，局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵（污染）切口細菌的藥物濃度（時間依賴型大于5 MIC）。頭孢唑啉1.0 g術(shù)前30分鐘給藥，足以殺滅金葡菌。

建議：選用頭孢唑啉1.0 g術(shù)前30分鐘給藥，若手術(shù)超過3小時，給予第2個劑量。術(shù)后頭孢唑啉1.0 g，靜滴，1天3次，第3天停藥。患者術(shù)后恢復好，無感染，1周后治愈出院。

例7：女，42歲，支氣管炎，患者對青霉素、頭孢類藥過敏。醫(yī)囑予以克林霉素0.6 g，靜滴，1天兩次；阿奇霉素0.5 g，靜滴，1天兩次，防治感染。

分析：①克林霉素、阿奇霉素同作用于細菌核糖體50s亞單位，通過干擾細菌蛋白質(zhì)的合成而達到速效抑菌作用。由于作用于同一位點而產(chǎn)生競爭拮抗作用，所以兩藥不宜聯(lián)用。

②阿奇霉素半衰期長，0.5 g靜滴1次/天即可，3天1療程，可維持穩(wěn)定血藥濃度達10天。1天2次用法不對，藥物易蓄積，毒性增加。

建議：選用其中1種抗菌藥物治療。改阿奇霉素0.5g，1次/天，臨床醫(yī)師予以采納。

例8：男，65歲，腦出血。留置導尿管后行慶大霉素注射液膀胱沖洗，1天1次。

分析：0.9%氯化鈉針和慶大霉素針混合用于膀胱沖洗，防治泌尿系感染，屬于不合理用藥。首先，泌尿系統(tǒng)常見致病菌是大腸埃希菌，現(xiàn)對慶大霉素呈耐藥性。其次膀胱沖洗屬于抗菌素局部用藥，容易造成耐藥，甚至引起膀胱刺激、過敏等不良反應。

此外，正常情況下，尿路是個密閉的自潔系統(tǒng)，尿液的排泄可防止細菌逆流，膀胱沖洗破壞了其密閉性，且沖洗液可使膀胱表層黏膜受損、細胞剝落[5]，是造成醫(yī)院尿路感染的原因之一。實踐證明，嚴格無菌操作下，與不沖洗組無明顯差異，試圖通過無菌溶液對下尿路的沖洗來預防尿路感染并不是最好的方法，無臨床意義[6]。

建議：嚴格的無菌技術(shù)操作，加強留置尿管后尿道口的局部清潔消毒護理，能極大地控制感染的發(fā)生。與醫(yī)師溝通后，予以采納。

從我院藥師下臨床的經(jīng)驗看，臨床藥師在深入臨床一線參與抗菌藥物治療的整個過程中，利用自身優(yōu)勢，從抗菌藥物的藥效學、藥動學、藥物相互作用、藥物可能發(fā)生的不良反應、配伍禁忌及抗菌藥物臨床應用指導原則等方面，與醫(yī)護人員緊密協(xié)作，及時處理糾正臨床不合理應用抗菌藥物現(xiàn)象，不但提高了臨床治愈率，杜絕了抗菌藥物濫用，同時也減輕了患者經(jīng)濟負擔，提高了醫(yī)生合理使用抗菌藥物的能力。

[1]胡晉紅.臨床藥師手冊 [M].上海:上海科學技術(shù)出版社，2004，11：2.

[2]王辰，侯生才，潘世芬，等.抗感染藥物臨床應用指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：74-75.

[3]封月勤.幾種喹諾酮類注射劑與丹參類注射劑存在配伍禁忌[J].中國保健（醫(yī)學研究版）.2008，16(5):192.

[4]黃祥，王健民，李勇.磷霉素的藥動學藥效學特征與臨床應用[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2005，25(2)：156-158.

[5]汪敏，鄧潔，吳玉玲.留置尿管致尿路感染的原因分析及防范措施[J].廣東醫(yī)學，2003，24（6）：674.

[6]李馨，鐘連珍，陳桂蘭，等.留置尿管是否膀胱沖洗及尿路感染的相關(guān)因素臨床研究 [J].中華現(xiàn)代護理學雜志，2005，2(22)：135.