雙胎妊娠1胎胎死宮內13例臨床病例分析

赫英東 李雨利 陳倩

(北京大學第一醫院婦產科 100034)

雙胎妊娠中晚期1胎胎死宮內是1種少見的妊娠并發癥。近年來,隨著輔助生育技術的發展和促排卵藥物的廣泛應用,雙胎妊娠的發生率有明顯上升趨勢,而雙胎妊娠孕中晚期1胎胎死宮內的發生率亦隨之增加。臨床處理時既要關注死胎對活胎及母體的影響,又要兼顧活胎的成熟度,選擇合適的分娩時機及方式,以獲得最佳的妊娠結局。現對本院13例雙胎妊娠1胎宮內死亡的病例進行分析,以探討死胎的原因以及進行期待療法的可行性。

1 材料與方法

1.1 資料來源 2000年1月至2009年6月,本院共分娩雙胎460例,其中1胎胎死宮內者13例,發生率為2.83%。產婦年齡23～36歲,平均29.2歲。初產婦12例,經產婦1例。自然受孕11例,IVF-ET受孕2例。該資料中不包含孕13周前診斷為雙胎妊娠1胎胎死宮內者。另有2例雙胎妊娠1胎無心畸形者,亦未列入此項研究。

1.2 診斷方法 12例產婦于孕期產檢時發現雙胎妊娠1胎胎死宮內。1例于行擇期剖宮產前僅聞及1個胎心而確診。

雙胎妊娠絨毛膜情況根據孕期彩超檢查以及產后胎盤檢查而明確。

在單絨毛膜雙胎妊娠中,雙胎輸血綜合征(twin-tw in transfusion synd rome,TTTS)的診斷參照Quintero分級系統。

1.3 治療方法 13例中5例為產時或產前1天內發現雙胎之1胎死宮內,其中3例為胎膜早破,1例為難免流產,保胎治療無效而分娩,1例為行擇期剖宮產前發現1胎胎死宮內。其余8例均予期待療法,以增加存活胎兒的生存幾率。期待治療過程中,每周監測母體的凝血功能,每2～4周進行超聲檢查以評價宮內存活胎兒的生長發育情況及羊水、胎盤情況。所有接受期待治療的產婦,均肌肉注射地塞米松促胎肺成熟。期待治療中,出現產科指征者行剖宮產分娩。

2 結果

2.1 期待治療結果 13例患者中,單絨毛膜雙胎者7例,其中4例行期待治療。最終2例孕37周順產,1例期待治療1周后,因母體凝血功能障礙行引產,1例因母體合并重度子癇前期于孕36+1周順產。雙絨毛膜雙胎者6例,其中4例接受期待治療,最終1例孕37周行剖宮產分娩,1例因胎盤早剝于孕35周分娩,1例因胎膜早破于孕35+4周分娩,1例因胎膜早破,宮內感染于孕29+4周分娩。8例期待治療患者從確診1胎胎死宮內至存活兒分娩的平均時間為23.2天(7～50天)。雙胎妊娠1胎胎死宮內較早期早產(＜34周)的發生率單絨毛膜雙胎者為57.1%(4/7),雙絨毛膜雙胎者為33.3%(2/6)。

2.2 新生兒情況 7例單絨毛膜雙胎者分娩活嬰6名(1名因母體凝血功能障礙行致死性引產),足月兒2名,早產兒4名。6例雙絨毛膜雙胎者共分娩活嬰 5名(1例孕26+1周流產),足月兒2名,早產兒3名。新生兒合并癥及結局情況見表1。

2.3 胎兒死亡原因 臍帶因素5例,2例為臍帶扭轉,3例為臍帶繞身。胎盤因素3例,為帆狀胎盤,其中兩例為TTTS。胎兒畸形2例,原因不詳3例。13例雙胎妊娠1胎胎死宮內臨床資料見表1。

3 討論

3.1 雙胎妊娠1胎胎死宮內的發生率 多胎妊娠的胎兒比單胎妊娠更易發生胎死宮內[1]。1項對妊娠10～14周的普通人群調查發現,雙絨毛膜雙胎妊娠1胎胎死宮內的發生率為4%,單絨毛膜雙胎中不到1%[2]。10～14周后,雙絨毛膜雙胎妊娠1胎胎死宮內的發生率為2%,單絨毛膜雙胎中為4%[3],接近足月時,雙胎妊娠中胎死宮內的風險從孕33周時的0.03%上升到孕36周時的0.3%,而到孕39周后,胎死宮內的發生率會進一步升高到1.45%,因此建議無并發癥的雙胎妊娠,孕周至38周時可考慮選擇性分娩[4]。在本研究中,雙胎妊娠1胎胎死宮內的發生率為2.83%,與既往研究結果相近。

3.2 雙胎妊娠1胎胎死宮內的原因 因胎兒死亡后自溶,組織結構難以辨認,胎盤也發生繼發性改變,故有時很難判斷胎兒死亡的確切原因。在本研究中,臍帶及胎盤因素為導致雙胎妊娠1胎胎死宮內的主要原因。此外,胎兒畸形,胎盤梗死,宮內感染,以及單絨毛膜雙胎所特有的一些疾病如TTTS,亦是導致雙胎雙胎妊娠1胎胎死宮內的常見原因。

3.3 雙胎妊娠1胎胎死宮內對母體凝血功能的影響 雙胎妊娠1胎胎死宮內后,會導致母體內凝血物質的慢性消耗。從死胎釋放至母體血液循環的促凝血物質會導致母體彌漫性血管內凝血的發生。研究認為,在對雙胎妊娠1胎胎死宮內進行期待治療超過4～5周時,彌漫性血管內凝血的發生率可達33%[5]。在本研究中,8例產婦接受了期待治療,其中1例于期待治療1周后,出現了凝血功能障礙的相關表現而終止妊娠。近期的1項研究顯示,孕中晚期,雙胎妊娠1胎胎死宮內后,母體發生彌漫性血管內凝血的幾率很低(0/23)[6]。因此,發生雙胎妊娠1胎胎死宮內后,如孕周尚早,存活胎兒無存活能力,可在密切監測產婦凝血功能的情況下,進行期待治療,以降低由于早產導致的存活胎兒發病率及死亡率的增高。

表1 雙胎妊娠1胎胎死宮內臨床資料

目前尚沒有單一的凝血功能指標能夠準確預測雙胎妊娠1胎胎死宮內后,母體彌漫性血管內凝血的發生,從而有效的指導臨床處理。孕期的女性處于高凝狀態,其體內纖維蛋白原及其降解產物(D-dimer)均增高,這種變化在多胎妊娠的女性中更加明顯[7]。A.Daniilidis近期的研究顯示,雙胎妊娠1胎胎死宮內后,在其他凝血功能指標無明顯變化時,出現了D-dimer的水平明顯增高,但這種變化對母體彌漫性血管內凝血的發生無明顯預測作用[8]。

3.4 雙胎妊娠1胎胎死宮內對存活胎兒的影響雙胎妊娠1胎胎死宮內后存活胎兒的預后與絨毛膜的特征以及胎死宮內發生的時間有關。目前尚沒有早孕期雙胎妊娠1胎胎死宮內后,存活胎兒預后情況的大樣本量分析。有學者認為,孕12周前發現雙胎妊娠1胎胎死宮內而另1胎兒正常,死亡的胎兒對妊娠無不良影響,可繼續妊娠[9]。而雙絨毛膜雙胎妊娠早孕期,尤其是早孕晚期發生1胎胎死宮內,可使早產和流產的比率增高,但存活胎兒預后通常較好[2]。

中晚孕期雙胎妊娠發現1胎胎死宮內者,單絨毛膜雙胎預后更差。在本研究中,單絨毛膜雙胎者7例,新生兒死亡率高達33.3%(2/6),存活胎兒存在腦部病變的比率亦較高。但導致新生兒死亡的原因主要是產婦合并有胎膜早破從而發生了早產。A.Fichera等近期的1項研究顯示,對單絨毛膜雙胎妊娠,孕中晚期發生1胎胎死宮內后,存活胎兒的死亡率為16.7%(2/12),而對存活新生兒進行多普勒超聲檢查及核磁檢查,未發現明顯的腦部病變[6]。SOng等在近期的綜述中指出,單絨毛膜雙胎妊娠者,存活新生兒神經系統病變的發生率可達18%[10]。各文獻得出的統計結果差異較大,可能是因為該合并癥較罕見,各研究都受到樣本量較少的制約所致。一般認為,單絨毛膜雙胎妊娠發生1胎胎死宮內后,新生兒預后較差是由于血流動力學的突然改變造成的。1胎胎死宮內后,其血壓短時間內迅速下降,使得存活胎兒血流流向死亡的胎兒,從而導致存活胎兒出現缺血狀態,造成神經系統的損傷。這一血流動力學改變過程可以通過超聲監測胎兒大腦中動脈血流情況進行觀察[10]。但這一監測過程對胎兒腦白質病變的觀測效果不甚理想,因此,胎兒娩出后,應再次進行相關顱腦超聲檢查以評價神經系統損傷情況。

雙絨毛膜雙胎妊娠孕中晚期發生1胎胎死宮內與存活胎兒中5%～10%的死亡和殘障有關,這些損害主要繼發于早產。在本研究中,雙絨毛膜雙胎妊娠者新生兒死亡率為0(0/5),除1例極早產的新生兒合并較重的顱內病變外,其余新生兒均獲得了較好的臨床結局。早期的研究顯示,雙絨毛膜雙胎妊娠者,新生兒的存活率與胎死宮內發生的時間呈反比,當1胎胎死宮內發生在孕20～24周時,新生兒存活率為71%,而發生在37周之后者,存活率為98%[11]。近期的兩項研究得出了相近的結論[6,10]。

4 結論

孕中晚期雙胎妊娠1胎胎死宮內者,應根據雙胎的類型區別處理。雙絨毛膜雙胎妊娠者,其存活胎兒的預后主要與孕周相關,治療上應以期待治療為主,并定期評價存活胎兒的狀態。對單絨毛膜雙胎妊娠者,其主要危險在于存活胎兒的死亡以及由于缺血造成的存活胎兒的腦損傷。對發生胎死宮內孕周較早的單絨毛膜雙胎妊娠者,為避免早產帶來的不良預后,亦可采取期待治療,但建議于三級醫院進行保健,除常規胎兒宮內狀況評價外,還應進行胎兒大腦中動脈血流情況的監測。新生兒娩出后,應常規進行經顱超聲檢查,以評價神經系統損傷情況。

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