臍動脈S/D比值監測在雙胎妊娠預測胎兒發育的臨床意義

張珂 賀晶 焦玲潔

(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院,浙江杭州 310006)

隨著輔助生育技術的進步和廣泛開展,雙胎妊娠發生率逐年上升,而雙胎生長不一致是雙胎妊娠特有并發癥,所帶來的臨床問題與雙胎妊娠結局和圍生期病死率息息相關,也越來越受圍產界的關注和重視。本研究通過對雙胎妊娠的孕婦進行臍動脈血流的測定,追蹤其圍產兒及妊娠結局,探討臍動脈收縮期最大速率(S)和舒張期最大速率(D)的比值在雙胎妊娠預測胎兒發育的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2007年8月～2009年7月在本院住院分娩的雙胎妊娠孕婦共225例,其中正常孕婦116例、妊娠期膽汁淤積癥46例、子癇前期22例、胎膜早破26例、羊水過少15例。

1.2 方法 應用南昌科利有限公司生產的SOD-6E型多普勒超聲臍動脈血流檢測儀,探頭頻率為5MH z,孕婦取低半臥位,在B超探頭引導下分別對2個胎兒的臍帶游離部位進行臍動脈血流檢測,選擇2個胎兒臍動脈S/D值差＞0.4[1]共110例為研究組,2個胎兒臍動脈S/D值差＜0.4共115例為對照組,并隨訪2組新生兒體重,圍產兒結局。研究組年齡22～31歲。平均27.2歲。孕周31～38周,平均34.1周;對照組年齡22～30歲。平均28.2歲。孕周32～38.5周,平均34.6周,兩組比較,差異無統計學意義,檢查結果距分娩日期小于1周。

1.3 診斷標準

1.3.1 雙胎發育不均衡: 雙胎出生時體重之差≥20%。雙胎發育均衡:體重之差＜20%。體重差計算公式為(大體重-小體重)/大體重×100%[12]。

1.3.2 子癇前期、妊娠期肝內膽汁淤積癥(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy,ICP)、胎膜早破、羊水過少、雙胎輸血綜合征(Tw in-twin T ransfusion Syndrome,TTTS)的診斷標準均參考文獻[3]。

1.3.3 臍動脈S/D值異常超過相應孕周正常值第五百分位數為異常[44]。

1.3.4 圍產兒結局不良:有以下情況中的1項者為圍產兒結局不良:①小于胎齡兒;②新生兒窒息:出生時Apgar評分≤7分者;③胎死宮內;④新生兒畸形;⑤新生兒死亡。

1.4 統計學方法 采用SPSS 12.0統計分析軟件包,統計分析采用χ2檢驗和 Fisher確切概率法。P＜0.05具有顯著性差異。

2 結果

2.1 2組臍動脈S/D比值與胎兒發育狀況的比較 在研究組中110例中發生胎兒不均衡生長68例,其發生率為61.3%,明顯高于對照組115例中27例,其發生率為23.5%,兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)見表 1。

表1 兩組臍動脈S/D比值與胎兒發育狀況的比較

2.2 2組臍動脈S/D比值與圍產兒結局比較 在研究組中當S/D值異常增高為74.6%。明顯高于對照組的30.0%,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。在研究組中發生TTTS12例、SGA 110例、胎死宮內10例、新生兒窒息15例、新生兒死亡12例、新生兒畸形21例,高于對照組的 SGA 28例,新生兒窒息2例、新生兒畸形4例,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.01、P＜0.001)。見表2。

表2 兩組臍動脈S/D比值與圍產兒結局比較(例數)

2.3 2組母體并發癥比較 在研究組中110孕婦中合并ICP46例、子癇前期22例、胎膜早破26例、羊水過少15例,明顯高于對照組有的ICP10例、子癇前期6例、胎膜早破7例、羊水過少2例。2組比較差異有統計學意義(P＜0.01、P＜0.001)。見表3。

3 討論

3.1 臍動脈S/D比值與胎兒發育狀況的關系 臍動脈S/D比值是臨床常用的評估胎盤血流灌注情況和胎兒宮內狀況的重要指標,它受胎盤血管阻力及胎兒循環功能的影響,對臨床診斷和治療有很好的參考價值,尤其在預測胎兒生長受限、胎兒窘迫等方面[5]。Emanuel等[5]報道在雙胎妊娠中,運用臍動脈血流檢測可以預測圍產兒的結局。雙胎生長不一致是諸多影響圍產病死率的雙胎妊娠特有并發癥,目前常用的診斷標準為雙胎出生時體重之差≥20%。雙胎生長不一致的原因尚不明確,從胎盤檢查可以發現其特征性變化,2胎盤絨毛組織完全分開,但在2個胎盤之間有明顯的血管交通,較小的胎兒通過這些交通血管接受的血液少于較大的胎兒,這些異常的胎盤結構不僅在單絨毛膜雙胎而且在雙絨毛膜雙胎都可以成為胎兒生長不一致的因素[7]。有臨床研究發現,無論是雙絨毛膜還是單絨毛膜雙胎,不一致生長的小胎兒的胎盤重量小。近年來的研究發現,因絨毛發育不成熟導致的胎盤功能不良,與胎盤的氨基酸轉異常有關[8],更重要的是證實了在單絨毛膜雙胎生長不一致的生長受限胎兒(FGR)比適于孕齡胎兒(appropriate gestational age,AGA)的動脈血流阻力增加[9]。在本組資料中,當2個胎兒S/D比值差＞0.4的研究組中發生雙胎生長不一致明顯高于對照組(P＜0.05),顯示較小胎兒的胎盤存在著高阻抗,胎盤血灌注不足,影響了胎兒的生長發育,由此,臍動脈S/D比值在雙胎妊娠中預測胎兒生長不一致有很好的預測作用。

表3 兩組母體并發癥比較

3.2 臍動脈S/D比值與圍產兒結局的相關性 胎兒臍動脈血流速波反映了胎兒胎盤血流動力學的變化,與胎盤循環密切相關。臍動脈S/D值的測定因不受聲束、血管面積及角度的影響,是反映胎盤血管阻力的主要指標,也是判斷胎盤功能的可靠指標,1條臍動脈代表近50%的胎盤血管床阻力。當血流阻力指標升高時,胎盤血流量減少,尤其舒張末期血流減少,阻力指標上升達到一定程度會導致血流的中途斷絕,甚至出現逆流波形。在本組資料中,研究組的S/D值異常增高達74.6%,且新生兒窒息、胎死宮內等圍產兒預后不良明顯高于對照組(P＜0.01)。這再次顯示雙胎生長不一致存在著由于胎盤高阻抗而引起的子宮胎盤循環障礙,造成宮內缺氧環境,極易發生圍產兒不良預后,尤其是胎兒生長受限。由此,研究組SGA發生率高達50%,圍產兒死亡率為10%。多數學者認為,2胎兒生長不一致對雙胎兒有很大的危害性。2胎兒體重差＞15%,則表明較小體重胎兒有FGR的可能,具有較大的圍產兒死亡率,既使生存也常有神經系統后遺癥。值得一提的是,本組資料中,發生TTTS12例,都發生在S/D值異常,并有10例為舒張期缺如(Absent end-diastolic flow,AEDV)。A rabin等[10]認為妊娠中晚期出現AEDV對圍產兒不良結局具有可靠的預測價值,而且AEDV出現時間越早,圍產兒預后越差。特別在妊娠32周左右或之前 ,圍產兒死亡率可高達 80%。本研究中出現AEDV的10例在妊娠31～33周,均發生胎死宮內。因此,當臍動脈S/D值異常增高與圍產兒預后不良有很好的相關性,尤其是出現AEDV,是胎兒的危險信號。

3.3 母體并發癥與雙胎生長不一致的相關性 雙胎妊娠是1種高危妊娠,妊娠并發癥明顯增加。妊娠期高血壓疾病是常見并發癥之一。有報道顯示妊娠期高血壓疾病與體重不協調存在著相關性,因其病理基礎為全身小動脈痙攣,子宮胎盤血流量明顯減少,可通過臍動脈S/D值增高所表現。其發生的時間越早,導致胎盤缺血及胎兒宮內缺氧狀態越嚴重,故發生胎兒生長受限的危險性越大,胎兒的預后往往不良。而雙胎因其子宮張力較大,宮腔空間相對較小限制了胎兒生長,同時子宮-胎盤血流量阻力增高,氧和營養物質的交換相對不足,可導致胎兒生長不均衡,嚴重者雙胎發生胎兒宮內生長受限。當雙胎間臍血流值大于0.04時,往往合并S/D值異常升高。由此,本組資料顯示子癇前期、ICP、胎膜早破、羊水過少發生在研究組明顯高于對照組。ICP在雙胎妊娠中發生率較單胎妊娠明顯增加,在本組資料中ICP的發生率為32.7%,明顯高于單胎妊娠的4.5%[11].ICP和羊水過少的孕婦同樣也存在著胎盤高阻抗的宮內環境[12],這也是導致雙胎生長不一致的原因所在。

鑒于臍動脈S/D值異常與雙胎的圍產兒不良預后有很大的相關性,在產前檢查時應及時行臍動脈血流檢測,并結合其他檢測手段,綜合判斷胎兒宮內狀況。當2個胎兒臍動脈S/D值差＞0.4,往往提示雙胎妊娠生長不一致,應予及時干預和治療,從而改善妊娠結局。

[1]劉映粦.高危妊娠監護治療學[M].北京:北京醫科大學/中國協和醫科大學聯合出版社,1997.236.

[2]顧京紅,陶敏芳.雙胎體重不協調與妊娠并發癥及圍產兒預后的關系分析[J].實用臨床醫藥雜志,2005,9(5):55-56.

[3]樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004.8-96,126-131,128-129,143-173,224-241.

[4]粱雄,張德久,謝又平,等.臍動脈血流速度檢測及胎心監護對子宮內缺氧的預測價值[J].中華圍產雜志,2002,37:214-216.

[5]Shyam ashree S,John TH,Joanne R,et al.Perinatal ou tcom e follow ing imp rovement of abnormal umbilical artery velocimetry[J].Obstet Gynecol,1991,78:1062-1066.

[6]Emanuel PG,Eric K,Richard PB,et al.Is pulsed Dop pler velocimetry useful in the m anagem en t of m ultiple-gestation pregnancies[J].Am J Obstet G,ynecol,1991,164:1426-1433.

[7]Hagihara S,Matsuhara S,Kuw ata T,et al.Discordan t twin:marked vascular communication betw een separated dichorionic diamniotic placentas[J].Tw in Res,2003,6(4):267.

[8]Fieni S,Gramelini D.Very-early-onset discordan t g row th in monoehorionic tw in pregnancy[J].Obstet Gyneeol,2004,103:1115-1157.

[9]Matijevic R,W ard S,Bajoria R.Non-invasive method of evaluation of tm phoblast invasion of spiral arteries in monocho rionic tw ins with discordant birthweight[J].Placenta,2002,23(1):93-99.

[10]A rabin B,Siebert M,Jimenez E,et al.Obstetrical characteristics of loss of end-diastolic velocities in the fetal aorta and/or umbilical artery using Do ppler ultrasound[J].Gynecol Obstet Invest,l988,25:173-180.

[11]陶敏芳,戴鍾英.雙胎妊娠合并妊娠期肝內膽汁淤積癥24例報告[J].中華婦產科雜志,1998,3:107.

[12]張珂,王正平.對妊娠肝內膽汁淤積癥孕婦進行胎兒監護的臨床意義[J].中華婦產科雜志,2000,35(1):23-25.