門診處方不合理用藥分析

崔自慧

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院藥品管理科，河南平頂山 467000）

隨著醫(yī)療衛(wèi)生科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用于臨床上的藥物越來越多，臨床上不合理用藥逐漸增多，藥物誤用或?yàn)E用的情況較為多見，我國每年有超過250萬人因藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction， ADR)住院，19.2 萬人因 ADR 死亡[1]。大量的不合理用藥現(xiàn)象在各級(jí)醫(yī)院均有不同程度的存在，臨床上既影響了藥物療效，又可以使藥物的不良反應(yīng)增加，既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且延誤治療，毒副作用增加，造成醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，甚至可危及患者生命安全[2]。為了解我院門診不合理用藥情況，提高臨床用藥水平，筆者隨機(jī)抽取我院2009年6～9月門診藥房處方，進(jìn)行不合理用藥調(diào)查，匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 資料來院

我院2009年6～9月門診藥房處方中，隨機(jī)抽取處方8 000張，處方樣本覆蓋全院門診各專科，具有一定的代表性。

1.2 方法

對抽取的門診處方，依據(jù)藥品的說明書、教科書、藥典、文獻(xiàn)資料、公開出版的醫(yī)學(xué)書籍及注射劑臨床配伍檢索表，以2004年9月1日起實(shí)施的《處方管理辦法》的要求為判定標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)對每張不合理用藥處方進(jìn)行數(shù)量、不合理用藥類型、問題的原因歸類，統(tǒng)計(jì)分析。對不合理用藥量、單張?zhí)幏蕉嗵庡e(cuò)誤計(jì)不合理處方為1張。

2 結(jié)果

根據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)抽取的門診處方8 000張中存在不合理用藥處方421張，占總處方張數(shù)的5.26%，合理用藥處方7 579張，占總處方張數(shù)的94.74%。根據(jù)不合理用藥情況進(jìn)行詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)及分類，藥物和診斷不符合的占6.17%，藥物用法不合理的占19.23%，藥物用量不合理占6.88%，藥物配伍不合理占29.69%，藥動(dòng)學(xué)相互作用不合理占4.03%，不適宜群體給藥占3.08%，溶媒選擇不合理占10.68%，不合理應(yīng)用抗生素占20.19%。見表1。

3 討論

3.1 藥物和診斷不符合

如：處方診斷上呼吸道感染，用藥有治療心臟疾病藥物；處方診斷為高血壓疾病，用藥出現(xiàn)腎石通等藥物。原因?yàn)榛颊咄瑫r(shí)存在多種疾病，應(yīng)該在處方書寫時(shí)根據(jù)疾病主次和疾病種類分張進(jìn)行開具藥物，避免一張?zhí)幏蕉喾N藥物同時(shí)存在。

3.2 藥物用法不合理

如：青霉素800萬U靜脈滴注，每日1次，青霉素是β2內(nèi)酰胺類殺菌劑，有時(shí)間依賴性，臨床上殺菌效果取決于血與組織中藥物濃度，為了保持有效的血藥濃度一般3～4個(gè)半衰期給藥1次，日用藥總量分為3～4次給藥。阿奇霉素0.25 g，bid，po，連用 7 d，由于阿奇霉素血漿半衰期 12～14 h ，組織半衰期2～3 d，正確用法應(yīng)該每日1次，連續(xù)應(yīng)用3 d或5 d，長期應(yīng)用可以造成體內(nèi)藥物的蓄積，產(chǎn)生毒副作用。

表1 不合理用藥種類及構(gòu)成

3.3 藥物用量不合理

如：處方出現(xiàn)青霉素1 200萬U靜脈滴注，青霉素作用雖與其血中濃度有關(guān)，但加倍增加藥物劑量并不能使其殺菌作用成倍增長，大劑量青霉素可使血凝機(jī)制改變，同時(shí)進(jìn)入腦脊液而引起中毒性腦病。治療成人貧血病時(shí)葉酸單次劑量0.4 mg，每日1次，葉酸治療貧血常用量是每日5～30 mg，用藥劑量太小達(dá)不到治療目的。1歲患兒給藥病毒唑0.3 g靜脈滴注，劑量過大引起腎毒性。

3.4 藥物配伍不合理

如：重復(fù)用藥雷貝拉唑10 mg，bid，po，但處方中添加了埃索美拉唑20 mg，qd，po，由于兩種藥物均為質(zhì)子泵抑制藥，重復(fù)用藥造成藥物浪費(fèi)和增加副作用。又如處方中出現(xiàn)多潘立酮和碳酸氫鈉和多酶進(jìn)行聯(lián)合，多潘立酮是胃腸動(dòng)力藥，促進(jìn)食物在胃內(nèi)的排空，縮短多酶在胃內(nèi)作用時(shí)間，影響胃蛋白酶的消化作用，另胃蛋白酶適宜在酸性環(huán)境下才有活性，不宜與碳酸氫鈉合用[3]。如頭孢他定與紅霉素，氨芐西林與左氯氟沙星聯(lián)合應(yīng)用，前者為繁殖期殺菌類，而后者為抑菌類，從而妨礙前者發(fā)揮殺菌作用，呈拮抗作用。

3.5 藥動(dòng)學(xué)相互作用不合理

很多醫(yī)生不了解藥物的藥動(dòng)學(xué)，如處方中出現(xiàn)普瑞博思和紅霉素聯(lián)用應(yīng)用。由于普瑞博思通過細(xì)胞色素P-450酶代謝，但紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類能夠抑制細(xì)胞色素P-450酶，降低了普瑞博思的代謝，使體內(nèi)蓄積，增加了心臟毒性，增加發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常的可能[4]。

3.6 溶媒選擇不合理

由于藥物的理化原因，很多種藥物對溶媒有選擇性。如青霉素類、頭孢菌素類加入葡萄糖注射液注射時(shí)，會(huì)造成青霉素水解速度加快，不僅降低其血藥濃度，并增加了水解產(chǎn)物青霉素酶烯酸，后者又是主要的致敏因素。因?yàn)榍嗝顾仡悺㈩^孢菌素類應(yīng)選擇pH值5.5～6.5氯化鈉注射液做溶媒更為合適，應(yīng)避免使用pH值是3.5～5.5的葡萄糖注射液[5]。

3.7 不合理應(yīng)用抗生素

針對抗生素的藥理特性，臨床上出現(xiàn)二種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，以及三聯(lián)、四聯(lián)等情況。如青霉素+慶大霉素；菌必治+羅紅霉素；羅氏芬+復(fù)方新諾明+阿米卡星；青霉素+利巴韋林等不合理濫用抗生素[6]。

通過本次對門診處方不合理用藥的調(diào)查，筆者可以看出存在較大的問題，歸咎原因?yàn)椋号R床醫(yī)生對藥物的特性，適應(yīng)證和相關(guān)知識(shí)的不熟悉；經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)下的聯(lián)合用藥，大處方；審查處方不嚴(yán)格，不能發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥；臨床藥學(xué)活動(dòng)開展不足不能正確指導(dǎo)臨床用藥。

[1]楊君,黃仲義.我院184例藥品不良反應(yīng)回顧性分析[J].中國藥房,2005,16(6):455.

[2]楊成杰.門診處方不合理原因分析[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2006,4(2):3.

[3]陳新謙,金有豫.新編藥物學(xué)[M].15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:38.

[4]劉中興.我院門診處方不合理用藥調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析,2008,8(1):71.

[5]孫忠實(shí).當(dāng)代藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)與對策[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2003,5(1):68.

[6]黃仲義.我院藥品不良反應(yīng)回顧分析[J].中國藥房,2005,16(6):45.