長托寧并用阿托品治療重度有機磷中毒體會

金愛春，劉志軍，金愛順

（1．北京市通州區潞河醫院急診科，北京 101149；2．山東省威海金海灣醫院急診科，山東威海 264209）

急性有機磷中毒（AOPP）在我國是急診常見的急癥，發病急驟，病情危重，死亡率高。有機磷農藥侵入途徑多，可通過呼吸道、皮膚黏膜和消化道等多種途徑進入人體引起急性中毒。傳統的治療方法是用膽堿酯酶復能劑和阿托品。長期以來，阿托品在搶救急性有機磷農藥中毒中發揮著不可替代的作用，但是，阿托品對中樞的N受體無明顯作用，對外周N受體給予極大劑量時才有作用[1]。當患者出現嚴重的中樞呼吸抑制或中樞癥狀和外周呼吸麻痹時其作用是有限的，并且靜脈注射半衰期短，重復用頻率高，其治療劑量與中毒劑量接近，中毒發生率高，不良反應多。本組將新型抗膽堿藥長托寧用于重度AOPP、極早期并用阿托品救治，取得了良好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005～2008年收治重度AOPP 36例，綜合治療基礎上極早期用阿托品加長托寧治療，待長托寧起效后停用阿托品，用長托寧阿托品化及維持阿托品化。2001～2004年應用阿托品治療重度AOPP 38例。兩組患者的性別、年齡、服藥量、服藥種類、臨床癥狀比較，均無顯著性差異，見表1。以上患者均為口服中毒，膽堿酯酶活力均低于30%。以上病例不包括中毒前合并其他疾病史及到急診時心跳已停心肺復蘇后入院治療的患者。

表1 兩組患者的一般資料比較（例）

1.2 治療方法

兩組均采用綜合治療方法：采取徹底洗胃、導瀉，采用清水或肥皂水徹底清洗皮膚，用復能劑氯解磷定、血透或血液灌流、輸液等減少毒物吸收、解毒、加速毒物排泄，對癥支持療法。治療組采用北京軍事醫學科學院毒物研究所研制的長托寧（1 mg/支）首劑 4～6 mg[2]肌注，同時首劑阿托品 3～5 mg靜注，根據臨床癥狀3～5 min重復用阿托品，待氣道分泌物明顯減少、皮膚干燥長托寧起效停用阿托品，重復用長托寧來“阿托品化”及保持“阿托品化”。對照組阿托品首劑5～10 mg靜注，后根據臨床表現5～10 min重復用阿托品[3]，阿托品化后減量維持阿托品化。

1.3 統計學分析

計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

治療組不良反應發生率、中間綜合征發生率明顯減少，住院天數也縮短，兩組比較，均有非常顯著性差異（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組治療情況比較[n（%）]

3 討論

有機磷農藥中毒急救原則為：切斷毒源，治本為主；標本兼治，以表保本。目前搶救急性有機磷農藥中毒主要抗毒措施為使用膽堿酯酶復能劑和抗膽堿能藥物。要求盡早、足量、聯合、重復應用解毒藥。復能劑使滅活的膽堿酯酶復活，根本上治療有機磷中毒，同時應用抗膽堿能藥物治療膽堿能癥狀，治標。

由于AOPP中毒時，積聚的Ach首先興奮中樞N受體，使N受體迅速發生脫敏反應，對Ach刺激不再發生作用，并且脫敏的N受體還能改變M受體構型，使M受體對Ach更加敏感，對M受體阻斷藥（如阿托品）療效降低。因此外周性與中樞性抗膽堿藥具有協同作用[4]。長托寧能全面對抗有機磷的M及N樣作用和中樞神經系統癥狀，其外周及中樞抗膽堿作用均比阿托品強大，能通過血-腦屏障進入腦內產生中樞抗膽堿作用，能阻斷乙酰膽堿對腦內M受體和N受體的激動作用，因而能較好地拮抗有機磷毒物引起的中樞中毒癥狀，同時，在外周也有較強的阻斷乙酰膽堿對M受體的激動作用。另外，長托寧最重要的特點之一是它的選擇性抗膽堿作用，它可主要選擇性地作用于M膽堿能受體亞型M1和M3，而對M2受體無明顯作用，因此，其主要作用部位是腦、腺體和平滑肌等，而對心臟或神經元突觸前膜M2受體無明顯作用，在臨床應用時，就不易出現心跳過快和阻斷突觸前膜M2受體調控神經末梢釋放乙酰膽堿的功能。長托寧較阿托品具有以下優勢：①拮抗腺體分泌，平滑肌痙攣等M受體癥狀的效應更強；②除拮抗M受體外，還有較強的拮抗N受體作用，可有效解除乙酰膽堿在橫紋肌神經肌肉接頭處過多蓄積所致的肌纖維顫動或全身肌肉強直性痙攣，而阿托品對N受體幾乎無作用；③具有中樞和外周雙重抗膽堿效應，且其中樞作用強于外周；④不引起心動過速，可避免藥物誘發或加重心肌缺血，這一點對合并冠心病和高血壓患者尤為重要；⑤長托寧消除半衰期長，無需頻繁給藥；⑥每次所用劑量小，中毒發生率低，不良反應發生率低。

目前廣泛應用的復能劑氯解磷定和解磷定對大多數AOPP療效較好，但對樂果和馬拉硫磷中毒基本無效[5]。這種農藥中毒基本靠抗膽堿藥物緩解癥狀，綜合治療加速排泄。過去用阿托品治療AOPP時中間綜合征發生率很高，尤其樂果、氧化樂果、馬拉硫磷、混合農藥中毒發生中間綜合征發生率很高。本組中用長托寧后中間綜合征發生率明顯下降。中間綜合征是指急性有機磷中毒所引起的一組以肌無力為突出表現的綜合征。因其發生時間介于膽堿能危象與遲發性神經病之間，故被稱為中間綜合征。常發生于急性中毒后1～4 d，個別病例可在第7日發病[5]，主要表現為屈頸肌、四肢近端肌肉以及第3～7對和第9～12對腦神經所支配的部分肌肉肌力減退。病變累及呼吸肌時常引起呼吸肌麻痹，并迅速進展為呼吸衰竭。中間綜合征的發病機制尚不完全清楚，一般認為是因有機磷農藥排除延遲、在體內再分布或解毒藥用量不足，使膽堿酯酶長時間受到抑制，蓄積于突觸間隙內高濃度乙酰膽堿持續刺激突觸后膜上煙堿受體并使之失敏，導致沖動在神經肌肉接頭處傳遞受阻。因IMS發生在急性膽堿能危象緩解之后意識清醒時，如臨床上不注意觀察突發呼吸衰竭導致呼吸心跳停止，導致死亡或經心肺復蘇恢復循環、呼吸，可能留下神經系統后遺癥。如觀察周密及時發現給予呼吸支持，積極綜合治療肌力恢復，不留后遺癥。本組所有IMS患者1例拔管過早再度呼吸衰竭時插管延遲導致呼吸心跳停止，經心肺復蘇雖然心跳呼吸恢復但腦復蘇失敗家屬放棄治療外其余的患者均未留任何后遺癥。可一旦發生IMS住院時間明顯延長，住院費用明顯增多。治療組中應用長托寧后IMS發生率明顯下降，明顯縮短住院時間、減少住院費用。

由于長托寧對心率無明顯影響，因此，在使用長托寧后，以口干、出汗消失、肺部啰音減少或消失以及皮膚干燥等來判定抗膽堿的效果，而不以瞳孔擴大和心率加快等作為“阿托品化”的指標。長托寧肌注需10～15 min起效[6-7]，約0.56 h達峰值[2]。而靜推阿托品 1～2 min發揮作用，3～5 min重復應用在極早期迅速減少呼吸道分泌物，緩解氣道堵塞及呼吸衰竭。極早期并用阿托品、其后長托寧治療重度AOPP效果明確。

[1]張文武.急診內科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2007:619-638.

[2]曾繁忠.鹽酸戊乙奎醚（長托寧）取代阿托品救治有機磷農藥中毒技術[M].北京:軍事醫學科學出版社,2004:55-70,71-84.

[3]陳灝珠.實用內科學[M].11版.北京:人民衛生出版社,2001:759-761.

[4]陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:925-931.

[5]沈洪.急診醫學[M].北京:人民衛生出版社,2008:72-77.

[6]李虹.探討長托寧與阿托品治療有機磷農藥中毒的效果[J].中華新醫學,2004,22(5):2095.

[7]王劍峰,何玉霞,吳清.長效托寧救治有機磷農藥中毒療效觀察[J].中國現代醫生,2008,46(5):111-112.