腦血管意外89例康復指導及家庭訪視護理對預后的影響

高 玲 (江蘇睢寧縣王集鎮社區衛生服務中心 221211)

腦血管意外是中老年人常見病、多發病，病死率與致殘率均高，且出院后康復期長，護理問題多，易出現并發癥及肢體殘障。為了降低腦血管意外患者的殘障率，預防并發癥，提高老年患者的生活質量，我們對轄區內89例腦血管意外患者在本中心住院時進行評估及康復指導，制定出院護理計劃，并于出院后6個月內進行家庭訪視護理。

1 臨床資料

本組89例，為2007年1月至2008年6月轄區內在本院住院后好轉出院并愿意接受家庭訪視護理的腦血管疾病患者。其中男性52例，女性37例；年齡42～80歲，平均63.7歲；文化程度：文盲39例(43.8%)，小學20例(22.5%)，初中19例(21.3%)，高中及以上11例(12.4%);住院時間最長24天，最短5天，平均13.6天。

2 方法

2.1 干預方法 分為出院前康復指導和出院后家庭訪視護理。康復指導：訪視護士在患者出院前1天，通過翻閱病歷、會談及出院時疾病預后評估等方式收集資料，全面評估患者的整體情況和健康需求并制定康復指導方案。訪視從出院之日起至出院6個月結束，分近期與遠期訪視。近期指患病3個月內，每1～2周訪視1次；遠期指患病3個月以上，每2～4周訪視1次。每次訪視有詳細的記錄，并將資料存檔保存。患者或家屬若有疑問可隨時電話咨詢或來門診復診。參加家庭訪視的護理人員均經過統一培訓，在出院時和出院后6個月對患者的整體情況進行全面評價。

2.2 評價指標 包括肢體功能康復情況、相關知識知曉率、相關技能掌握率、并發癥發生情況及對護理滿意度等。

2.3 康復指導

2.3.1 心理指導 首先向患者與家屬交待清楚，康復不是指讓患者吃好、穿好、休息好，而是最大限度地發揮患者的殘存功能，鼓勵患者積極訓練。進行康復訓練，特別是行走訓練時，患者不可在無人陪護或看護的情況下自行起立或移動身體，以免發生意外。語言訓練時，要耐心作語言再訓練。患者在訓練時出現情緒煩躁，不愿訓練時，要了解患者的思想動態，說明訓練的重要性、必要性和循序漸進的道理，對患者每一點進步都應給予肯定和鼓勵。同時爭取患者的家屬及社會對他們康復訓練的支持，言明其積極意義及對患者生存質量的影響，以取得他們的信任與合作。

2.3.2 被動運動指導 患者病情平穩后，除了注意良肢位的擺放，無論是神志清楚還是昏迷，都應早期開展被動運動，包括肩關節屈、伸、外展、內旋、外旋等，以患者能耐受為度。昏迷患者最大可達功能位，不能用力過大，幅度由小到大，2～3分鐘為宜。防肩關節脫位，肘關節屈伸、內旋、外旋等用力適宜，頻率不宜過快，共2～3分鐘；腕關節背屈、背伸、環繞等各方位活動3～4次，不可過分用力，以免骨折；手指關節屈伸活動，拇指外展、環繞及與其余4指對指，每次活動5分鐘左右；髖關節外展位、內收位、內外旋位，以患者耐受為度。昏迷患者外展15～30度，內收、內旋、外旋均為5度左右，不可用力過猛，速度適中，共活動2～3分鐘。踝關節及各趾的屈、伸及環繞位等，共活動3分鐘，不可用力過猛，速度適中，各方位活動2～3次為宜；膝關節屈伸位，旋內、旋外共活動2～3分鐘，踝關節及各趾關節趾屈、趾伸、環繞等位，共活動3分鐘，不可用力過大，防止扭傷；跖關節各跖的屈伸及環繞活動，共4～5分鐘。被動活動每月可進行2～3次，并接摩足心、手心、合谷、曲池穴等，幫助按摩全身肌肉，防止肌肉壓瘡、萎縮及關節攣縮。

2.3.3 床邊活動指導 起床如由健側起，囑患者以Bobarth握手將上身盡量移近床邊，雙手伸向床邊，帶動軀體側身，健側足插入患側膝關節下，帶動患側肢體移出床平面并靠緊床邊放下，以健手肘關節撐住床面，護士或家屬可以正面扶住患肩以幫助患者起床。如由患側起，準備情況與健側起基本相同，健側手掌撐在胸前的床平面上，以助起床。

2.3.4 下床活動指導 行走訓練前，下肢肌力應達4級，以免產生誤用綜合征，遺留一些難以糾正的步態。訓練要求步幅均勻，頻率適中，伸髖屈膝，先抬一足跟部，重心轉移，另一腳足跟亦先著地，重心又轉移至后足，開始下一步態周期，重心轉移訓練時患者應立于床尾欄桿，兩眼平視，雙下肢與肩同寬站立，囑患者收腹挺腰往下半蹲，體會重心由髖部漸至雙下肢的感覺。每月訓練2～3次，每次15分鐘，以達到糾正患者屈膝屈髖、拖足、甩臂等不良姿勢的目的。

2.3.5 吞咽指導 飲食宜清淡，以軟食為主，面包、饅頭可裹汁食用。飲水嗆咳明顯時，應盡量減少飲水，以湯、汁代替。同時進食時床頭抬高30～45度，進食前可先用冰水含漱或冰棉棒刺激咽喉部，以利食物和水通過。

2.3.6 飲食指導 給予清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質、高維生素、高纖食物。多食蔬菜水果，避免辛辣食物，戒煙酒，保持二便通暢。

3 出院后情況及訪視護理

3.1 出院后情況 訪視中我們發現，有62例(69.7%)在康復訓練過程中因“心理欲求不滿”而出現急躁，發脾氣或心灰意冷情緒；有51例(57.3%)由于不適或怕失敗或害怕摔倒而不愿意繼續進行肢體及語言等方面功能鍛煉，有31例(34.8%)存在輕重不等的抑郁癥狀。

3.2 訪視護理 在家訪過程中除積極開展軀體康復外，還進行了心理干預。主要措施有:①明確心理問題產生的原因:耐心地傾聽他們的訴說，使他們盡可能地傾訴內心的不滿和痛苦；②健康教育：根據不同的心理原因和病情、性格、文化程度、接受能力、家庭環境實施健康教育,介紹腦血管疾病及伴隨疾病的發生、發展、轉歸，以及保健康復的知識和技能，糾正認識偏差，樹立戰勝疾病的信心；③心理疏導：對急躁發脾氣或心灰意冷、抑郁的患者，進行對比疏導，通過比較使患者找到心理平衡點；④做好家屬思想工作:幫助協調好關系，使家屬了解親人的重視是醫治疾病最好的藥物，創造有利于康復的家庭環境，讓患者有歸屬感。

3.3 并發癥的訪視指導 腦血管疾病多發生于中老年人，在患病同時往往多伴有多種重要臟器的慢性疾病，因此在訪視過程中，我們針對患者介紹一些基本常識，如合理膳食，保證水分和各種營養素的攝入，防止便秘、泌尿系統感染或結石。囑臥床患者做咳嗽、深呼吸，防止發生褥瘡及墜積性肺炎。

4 家庭訪視后結果

4.1 出院1個月后 本組主動參與肢體功能鍛煉有66例(74.2%)，被動3例(3.4%);急躁、發脾氣等不良情緒62例明顯改善22例(35.5%);抑郁癥狀31例明顯減輕20例(64.5%);家屬配合的84例(94.4%)。

4.2 出院后6個月 本組89例肢體功能恢復明顯，57例(64.0%)能棄拐行走，日常生活基本處理；25例(28.1%)能立拐行走，日常生活部分自理。家庭訪視前后整體效果見表1。

表1 89例家庭訪視前后整體效果比較 [例（%）]

由表1可見，89例家庭訪視6個月后相關知識掌握率、相關技能掌握率均明顯高于出院時，并發癥發生率明顯低于出院時。

5 討論

腦血管意外是一種需要較長時間康復的疾病，出院后大多在家中康復。由于住院時間相對短暫，患者及家屬不可能短時間掌握足夠的知識以滿足出院后康復的需求，因而常因照護不周而造成康復不當，或發生其他并發癥，從而增加患者心理負擔和經濟負擔。所以，家庭訪視是解決院外護理支持不足的重要手段，能使康復護理從院內延伸至院外，彌補了患者從醫院護理過渡到家庭護理的環節，解決了患者出院后護理支持不足的問題。

我們在家庭訪視過程中，通過心理干預，不僅使患者的急躁、抑郁、懼怕等不良情緒有了明顯改善，同時也提高了家庭對患者的支持程度，促進了康復進程。所以，我們認為家庭訪視護理是提高患者生活質量的有效措施。