急性腸系膜靜脈血栓形成的活化蛋白C抵抗研究

曹輝，胡新華，何家安，張強(qiáng)，辛世杰，段志泉

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院普通外科教研室，血管甲狀腺外科，沈陽(yáng) 110001）

活化蛋白C抵抗（activated protein Cresistance，APCR）可以使患者終身伴有高血栓風(fēng)險(xiǎn)，是血栓形成的高危因素［1］。在我國(guó)APCR并不少見(jiàn)，但凝血因子V基因第1691位核苷酸發(fā)生G-A點(diǎn)突變（FV Leiden突變）的發(fā)生率卻極低甚至缺如，由于生理或病理因素所產(chǎn)生的獲得性APCR是高凝狀態(tài)和血栓形成的重要原因［2］。抗磷脂抗體（antiphospholipid antibody，APA） 主要包括抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibody，ACA）和狼瘡抗磷物（lupus anticoagulants，LA）兩大類(lèi)，是一大類(lèi)針對(duì)各種負(fù)電荷磷脂蛋白復(fù)合物的自身抗體或同種抗體，通過(guò)其識(shí)別的抗原性不同，與各種磷脂蛋白質(zhì)復(fù)合物結(jié)合，干擾各種依賴磷脂的凝血和抗凝因子發(fā)揮作用，與血栓形成密切相關(guān)［3］。但迄今為止，APA與血栓的病理病因聯(lián)系的研究大多數(shù)局限于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（lupus erythematosus，SLE）和深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），而與急性腸系膜靜脈血栓形成（acute mesenteric venous thrombosis，AMVT） 的相關(guān)性研究很少。本文檢測(cè)了我國(guó)東北地區(qū)68例AMVT患者APCR、ACA、LA，分析上述因素與AMVT的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2000年1 月至2009年12月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的急性腸系膜靜脈血栓形成（AMVT）患者共68例（AMVT組）。男51例，女17例，平均年齡（48.9±22.6）歲。59例AMVT患者經(jīng)增強(qiáng)CT確診，其中有32例經(jīng)手術(shù)進(jìn)一步證實(shí)；另外有9例經(jīng)腹部探查手術(shù)證實(shí)。入選條件：除外肝硬化性門(mén)靜脈高壓癥、脾切除術(shù)后、腎病綜合征及真性紅細(xì)胞增多癥等有明確高凝狀態(tài)疾病患者。所有患者均無(wú)血栓病家族史，采血前兩周內(nèi)沒(méi)有應(yīng)用影響凝血功能的藥物。對(duì)照組為95例遼寧省血液中心的健康獻(xiàn)血者，男56例，女19例；平均年齡（44.2±18.4）歲。本研究人群均為漢族人群，個(gè)體之間無(wú)血緣關(guān)系，2組差異不顯著。

1.2 標(biāo)本采集

采集患者空腹8 h靜脈血5 ml，置于3.8%枸櫞酸鈉抗凝的真空管中，4℃、3 000 r/min離心20 min后，分別取上層去血小板血漿和血清，置-80℃保存。

1.3 方法

1.3.1 APCR測(cè)定：分別檢測(cè)加活化蛋白C（APC）（濃度為200μg/ml）和不加APC的正常混合血漿的活化部分凝血酶時(shí)間（APTT），試劑盒購(gòu)于法國(guó)貝特公司，結(jié)果以APC敏感率（APC-SR）表示，APC-SR=（APTT+APC）/（APTT-APC）。APC-SR≤2.0判定為APCR陽(yáng)性，＞2.0則為陰性。

1.3.2 ACA檢測(cè)：采用ELISA法分別檢測(cè)血清IgG、IgM、IgA型ACA，結(jié)果以結(jié)合指數(shù)（BI）表示［BI=被測(cè)吸收度（A）/標(biāo)準(zhǔn)A值］。高于正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上為陽(yáng)性。試劑購(gòu)于福建太陽(yáng)生物技術(shù)公司。

1.3.3 LA檢測(cè)：采用激活的部分凝血活酶時(shí)間（PTT）測(cè)定法［4］。包括 3 個(gè)試驗(yàn)：（1）篩選試驗(yàn)：采用APTT-LA試劑（購(gòu)于法國(guó)Staclot公司）檢測(cè)血漿APTT，時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)血漿5 s者，則進(jìn)行下一步試驗(yàn)；（2）糾正試驗(yàn)：取患者血漿與正常混合血漿等量混合測(cè)APTT，若不能被糾正，則進(jìn)行下一步試驗(yàn)；（3）血小板中和試驗(yàn)（PNP）：取上述等量混合血漿加入外源磷脂測(cè)定APTT，若被中和則為L(zhǎng)A陽(yáng)性，反之為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)資料應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 AMVT組與正常對(duì)照組APCR檢測(cè)

AMVT組APCR陽(yáng)性率30.9%（21/68）明顯高于對(duì)照組 4.0%（3/75），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.45，P<0.01）；AMVT 組 APC-SR（1.52± 0.26）則顯著低于對(duì)照組（3.35 ± 0.85）（t=4.69，P<0.01），見(jiàn)表 1。

表1 AMVT組和正常對(duì)照組中APCR和APA檢測(cè)結(jié)果比較Tab.1 Comparison of APCRand APAbetween AMVT and control groups

2.2 AMVT組與正常對(duì)照組APA檢測(cè)

AMVT組ACA陽(yáng)性率（13.2%，9/68）高于對(duì)照組（1.3%，1/75），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.05，P<0.05）；AMVT 組 LA 陽(yáng)性率（22.1%，15/68），而對(duì)照組僅2例（2.7%，2/75），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.8，P<0.01），AMVT組 IgG 型 ACA 的結(jié)合指數(shù)（BI）及陽(yáng)性率明顯高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.52，P<0.05），IgM和IgA型ACA的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.25，P>0.05），見(jiàn)表 1。

2.3 APA與APCR的關(guān)系

AMVT患者LA陽(yáng)性組中的APCR陽(yáng)性率（80.0%，12/15）明顯高于LA陰性組中的APCR陽(yáng)性率（17.0%，9/53）（χ2=18.9，P<0.01）；ACA 陽(yáng)性組中的 APCR 陽(yáng)性率（33.3%，3/19）和ACA陰性組中的APCR陽(yáng)性率（30.5%，18/59）之間無(wú)明顯差異（χ2=1.58，P>0.05）。見(jiàn)表 2。

3 討論

AMVT是一種起病隱匿、病死率高、早期無(wú)特異癥狀和體征的缺血性腸疾病，臨床上誤診誤治率極高，許多病人往往是在剖腹探查術(shù)中才得以確診，誤診率高達(dá)90%～95%。Fagge首次報(bào)道AMVT，直至1935年才由Wareen將AMVT確立為一個(gè)臨床上的獨(dú)立疾病。AMVT形成血栓機(jī)制至今尚未清楚［5］。

表2 AMVT組APCR與APA相關(guān)性分析Tab.2 Association between each APA antibody and APCRin AMVT group

二十世紀(jì)九十年代，由瑞典的Dahlback和荷蘭的Beltina首先提出了凝血因子V的Leiden突變導(dǎo)致的活化蛋白C抵抗（APCR）［1］。在西方國(guó)家，APCR已經(jīng)被證實(shí)是與下肢深靜脈血栓形成（DVT）發(fā)病最為相關(guān)的危險(xiǎn)因子，其中約80%的APCR是由FV Leiden突變導(dǎo)致的，即由于凝血因子FVa基因外顯子10第1691位的點(diǎn)突變G→A基因突變（Leiden突變），造成FV第506位的精氨酸被谷氨酸取代。這恰好是APC發(fā)揮抗凝功能、降解活化的因子V（Va）的第一個(gè)酶切位點(diǎn)。點(diǎn)突變使APC不能催化FVa失活位點(diǎn)，F(xiàn)Va不易被裂解滅活，機(jī)體表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。這些患者血漿對(duì)加入外源的APC抗凝反應(yīng)減弱，這種現(xiàn)象稱(chēng)為APCR［6］。但是，在部分國(guó)家和地區(qū)FV Leiden低發(fā)區(qū)也發(fā)現(xiàn)有靜脈血栓的患者，即由于各種獲得性因素造成APC對(duì)FVa、FⅧa降解能力減弱，稱(chēng)這種現(xiàn)象為獲得性APCR［7］。現(xiàn)有的許多研究結(jié)果表明中國(guó)的正常人和血栓性疾病患者均有APCR陽(yáng)性者，但FV Leiden突變的發(fā)生率卻很低［2，7］。

研究顯示，本組AMVT患者APCR發(fā)生率高達(dá)30.9%，明顯高于正常對(duì)照組（4%），提示APCR可能是中國(guó)人AMVT患者誘發(fā)血栓的主要原因之一。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，LA陽(yáng)性患者中APCR發(fā)生率明顯高于LA陰性患者，在15例LA陽(yáng)性的AMVT中，就有12例APCR陽(yáng)性（80%），且APTT比值不被正常血漿糾正，但能被血小板膜磷脂糾正，說(shuō)明這12例LA與獲得性APCR有關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)，本組AMVT病例中，15例LA陽(yáng)性患者的年齡多數(shù)在25~45歲之間，該年齡段的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的86%（13/15）。因此，對(duì)于年輕的AMVT患者或者反復(fù)發(fā)生血栓者，應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)APA。

近年的國(guó)外研究結(jié)果表明，獲得性APCR與抗磷脂抗體存在著一定的相關(guān)性［9，10］。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果相關(guān)分析顯示LA陽(yáng)性患者與APCR發(fā)生率密切相關(guān)，而ACA與APCR之間無(wú)明顯相關(guān)性。這些結(jié)果表明，LA可能是引起AMVT患者發(fā)生APCR的重要因素之一。總之，我們的研究結(jié)果提示LA通過(guò)抑制APC途徑引起APCR可能是AMVT患者形成血栓的主要原因之一，這是AMVT患者獲得性APCR的重要機(jī)制。AMVT發(fā)病是多因素參與的復(fù)雜病理過(guò)程，尚需進(jìn)一步深入研究其發(fā)病的其他機(jī)制，才能提高這類(lèi)疾病的診治水平，從而改善其預(yù)后。

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