手術(shù)治療食管黏膜隆起性病變376例臨床分析

張其剛，李文雅，杜亞明，劉宏旭

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院胸外科，沈陽(yáng) 110001；2.遼寧醫(yī)學(xué)院 附屬第一醫(yī)院胸外科，遼寧 錦州 121001）

食管黏膜隆起性病變泛指內(nèi)鏡檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)食管黏膜外病灶向腔內(nèi)突起，表面黏膜正常或接近正常［1］，是食管黏膜下組織病變或外源性壓迫所致的隆起性病變。絕大多數(shù)病例依靠?jī)?nèi)鏡和影像學(xué)檢查術(shù)前無(wú)法明確組織來(lái)源和病理診斷。本文總結(jié)了376例手術(shù)治療的食管黏膜隆起性病變患者的臨床特點(diǎn)和診治體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1986年9 月至2008年12月間共有376例食管黏膜隆起性病變患者在我院胸外科行手術(shù)治療，其中男性204例，女性172例，平均年齡47.2歲；病變位于食管頸段7例，位于上胸段60例，位于中胸段134例，位于下胸段175例。

全部病例均先行食管低張力氣鋇對(duì)比照影、胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)食管有外壓性狹窄，再行內(nèi)鏡檢查，明確有食管黏膜隆起性病變。隨著超聲內(nèi)鏡的引進(jìn)，151例患者又行超聲內(nèi)鏡檢查。依病變部位分別行經(jīng)頸部、左胸或右胸手術(shù)治療，行病灶完整切除362例，其中病灶核出術(shù)341例，食管部分切除食管—胃吻合術(shù)21例，病灶無(wú)法完整切除單純?nèi)〔±硇g(shù)8例，無(wú)病灶切除6例。

2 結(jié)果

根據(jù)術(shù)后病理診斷結(jié)果，將引起食管黏膜隆起的病變分為3類：食管本身組織病變、縱隔組織病變和生理畸型（表1）。食管平滑肌瘤是引起食管黏膜隆起性病變的主要疾病，約占78.7%（296/376）；引起食管不同分段黏膜隆起的縱隔病變中，各種類型發(fā)生率差別不大，均不足2%；生理畸型引起食管黏膜隆起病變均發(fā)生在食管頸段和上胸段，發(fā)生率約占1.6%。

3 討論

食管黏膜隆起性病變多是由食管本身組織或縱隔組織疾病向食管腔內(nèi)膨脹性或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的病變。食管X線檢查表現(xiàn)為圓形或類圓形，黏膜完整邊緣銳利的造影劑充盈缺損。普通內(nèi)鏡下表現(xiàn)為病灶向食管腔內(nèi)突起，表面覆蓋有正常的食管黏膜。絕大多數(shù)會(huì)引起不同程度的吞咽困難或胸部不適等癥狀，需手術(shù)治療。由于病灶和食管腔之間有食管黏膜相隔，術(shù)前難以得到明確的病理診斷。因此，深入分析與探討食管黏膜隆起性病變的性質(zhì)和特點(diǎn)，對(duì)診斷和治療有重要意義。

本研究總結(jié)與分析我院胸外科20年間手術(shù)治療的376例食管黏膜隆起性病變患者的臨床特點(diǎn)。根據(jù)術(shù)后病理診斷，共發(fā)現(xiàn)有18種不同性質(zhì)的病變，幾乎包括了大部分文獻(xiàn)報(bào)道的病例［2］。我們把病變的性質(zhì)歸納為食管本身組織病變、縱隔組織病變和生理畸形3類。按解剖學(xué)概念，把病變部位分為頸段、上胸段、中胸段和下胸段，對(duì)臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析討論。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，按病變性質(zhì)分析食管黏膜隆起性病變大部分由食管本身組織病變引起，占88.03%（331/376），其中絕大多數(shù)為食管平滑肌瘤（296/331），其次分別為平滑肌肉瘤、食管囊腫及罕見(jiàn)的食管腫瘤。在縱隔組織病變中，本研究共發(fā)現(xiàn)9種類型病變，各種類型的發(fā)生率無(wú)明顯差異。生理畸形壓迫食管共6例，分別為3例椎體骨質(zhì)增生和3例主動(dòng)脈弓及分支畸形壓迫所致，發(fā)病率僅占1.60%。因此，在食管黏膜隆起性病變?cè)\斷中，應(yīng)首先考慮平滑肌瘤，其次是縱隔疾患，另外不能忽視生理畸形的存在。

表1 食管黏膜隆起性病變分類

按食管解剖分段分析，175例下胸段食管病變中，絕大多數(shù)為食管本身組織的病變引起（172/175），且絕大數(shù)為平滑肌瘤，3例為縱隔疾患，無(wú)生理畸形發(fā)生。中胸段和上胸段食管病變共計(jì)194例，154例（79.38%）由食管本身病變引起，36例（18.56%）為縱隔病變引起，縱隔病變的發(fā)生率比下胸段升高，4例（2.06%）由生理畸形引起。7例頸段食管病變中，5例為平滑肌瘤引起，2例為生理畸形引起。因此，對(duì)中胸段和上胸段食管黏膜隆起性病變，在考慮平滑肌瘤的同時(shí)應(yīng)注意縱隔疾患的存在而增加相應(yīng)的檢查，如增強(qiáng)CT、MRI和血管造影等。對(duì)于上胸段和頸段的食管病變應(yīng)注意檢查有無(wú)主動(dòng)脈等大血管畸形存在及相應(yīng)椎體檢查，以除外生理畸形壓迫所致。

內(nèi)鏡超聲檢查是上世紀(jì)末開(kāi)始得到廣泛應(yīng)用的超聲診斷技術(shù)，將超聲探頭置于隆起的食管黏膜表面，可清楚顯示食管壁5層結(jié)構(gòu)［3］，可明確區(qū)分食管組織本身病變和外壓性隆起，很大程度上彌補(bǔ)了內(nèi)鏡檢查和食管X線鋇餐檢查的局限性，對(duì)食管黏膜隆起性病變的定位診斷準(zhǔn)確率明顯提高［4，5］。本研究中6例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為椎體和大血管畸形病例，均發(fā)生在尚未引進(jìn)和應(yīng)用內(nèi)鏡超聲時(shí)期，手術(shù)具有一定的盲

目性，且不能完全解除對(duì)食管的壓迫，并帶來(lái)一定的手術(shù)創(chuàng)傷。而應(yīng)用了超聲內(nèi)鏡檢查的后期151例，沒(méi)有出現(xiàn)類似情況，術(shù)中明確發(fā)現(xiàn)了相應(yīng)區(qū)域的病灶，得到了相應(yīng)的手術(shù)處理。術(shù)前診斷和術(shù)后病理符合率也明顯上升，因此，我們建議對(duì)食管黏膜隆起性病變，食管內(nèi)鏡超聲應(yīng)作為常規(guī)檢查，以提高診斷的準(zhǔn)確率和術(shù)后病理的符合率。

［1］陳貽勝，林海，潘秀珍.食管、胃隆起性病變的超聲內(nèi)鏡診斷［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，1998，15（4）：230-231.

［2］邵令方，王其彰.新編食管外科學(xué)［M］.石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，2002：497-499.

［3］鄧明明，楊秀疆，王煊，等.內(nèi)鏡超聲檢查對(duì)食管黏膜隆起性病變的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12（7）：722-724.

［4］Rosch T，Kapfer B，Will V，et al.Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions：a prospective multicenter study［J］.Scand JGastroenterol，2002，37（7）：856-862.

［5］鐘慧閩，楊杰，姚萍，等.284例內(nèi)鏡超聲檢查與治療分析［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14（5）：511-513.