彩色多普勒血流顯像在診斷布加綜合征中的臨床應用

郭榮利，趙廣生，黃崑，趙一，梁松年

（中國醫科大學 附屬第一醫院 1.急診科；2.放射科，沈陽 110001）

布加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）［1］是一種以肝靜脈流出道受阻為特征的少見疾病，隨著檢測水平的提高和對疾病認識的提高，其診斷率逐年上升。肝靜脈回流受阻所產生的肝大、腹脹、門靜脈高壓和腹水等癥狀，以及下腔靜脈回流受阻后產生的胸腹壁靜脈曲張、下肢水腫等癥狀，給患者帶來了極大的痛苦。然而，隨著彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI） 的臨床應用和普及［2］，為診斷BCS提供了更加簡單、快捷、準確的檢查手段，為患者及時得到治療提供了方便。因此，本文進一步探討CDFI在診斷BCS中的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2008年1 月至2009年2月，中國醫科大學附屬第一醫院經造影證實BCS患者19例，其中男8例，女11例，年齡23～78歲，平均35.6歲。臨床主要表現為不同程度腹脹、尿少、乏力、納差、下肢水腫、腹水、門靜脈高壓、腹壁靜脈曲張等。病程1.5個月～20年。19例患者均在行介入造影前1周內完成CDFI檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查：采用PhilipsiU22型超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。受檢者空腹8～12 h，常規檢查肝靜脈、下腔靜脈、肝門靜脈系。二維超聲觀察肝膽脾大小、形態、內部回聲、尾狀葉大?。挥^察肝門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈是否通暢；觀察管壁有無增厚，管腔有無狹窄、閉塞、擴張，有無腹水等，CDFI觀察血管走行、血流方向，有無側支循環形成及其形態，頻譜多普勒測量靜脈內血流速度與血流頻譜形狀。

1.2.2 數字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）檢查：所用設備為德國西門子公司AXIOMArtis型DSA機。先經頸靜脈或股靜脈穿刺，行下腔靜脈造影，觀察下腔靜脈情況，再尋找肝靜脈或副肝靜脈，導管端置于其靜脈開口造影，觀察肝靜脈情況。難以找到肝靜脈或副肝靜脈開口者，則采用經皮肝穿刺肝靜脈造影。

1.3 BCS分型

按照徐克提出的BCS分型［3］：Ⅰ型，單純肝靜脈病變（肝靜脈狹窄或閉塞，下腔靜脈未累及），其中Ⅰa型為肝靜脈局限性病變，Ⅰb型為肝靜脈彌漫性病變；Ⅱ型，下腔靜脈膜性病變（狹窄或閉塞，長度≤1 cm），其中Ⅱa型為伴有開放的肝靜脈，Ⅱb型不伴有開放的肝靜脈；Ⅲ型，下腔靜脈膜性病變（伴病變遠心端腔內血栓形成），其中Ⅲa型伴有開放的肝靜脈，Ⅲb型不伴有開放的肝靜脈；Ⅳ型，下腔靜脈節段性病變（狹窄或閉塞，長度>1 cm），其中Ⅳa型伴有開放的肝靜脈，Ⅳb型不伴有肝靜脈開放。

1.4 BCS的CDFI診斷標準及評估標準

BCS的CDFI的診斷標準：（1）肝后段下腔靜脈狹窄、閉塞、血栓形成；（2）肝靜脈狹窄、閉塞、血栓形成；（3）肝實質片狀不均勻強化、靜脈側支形成及走行異常、肝尾狀葉增大、結節形成。由2名副高級以上醫師分別獨立完成診斷，達成共識后，將CDFI結果與DSA結果進行對照。診斷符合率：CDFI確診的BCS患者總數與DSA確診的BCS患者總數之比。實際符合率：確診的BCS患者中，各個不同分型中CDFI和DSA兩者均確診數與DSA確診患者總數之比定義為實際符合率。

2 結果

2.1 CDFI與DSA對照研究結果

經DSA證實BCS患者19例，CDFI均診斷為BCS，診斷符合率為100%。1例Ⅲb型BCS患者，CDFI顯示為Ⅲa型，2例Ⅰb患者，CDFI顯示為Ⅰa型，實際符合率為84%（16/19）。見表1。

表1 19例BCS患者經DSA和CDFI診斷在每個分型中的例數Tab.1 Patient number in each type of BCS

2.2 BCS的CDFI表現

2.2.1 二維聲像圖表現：19例BCS患者中肝臟不同程度腫大者17例，肝硬化14例，脾臟腫大16例，肝尾狀葉增大18例，腹水15例。

2.2.2 下腔靜脈和肝靜脈改變：Ⅰa型為受累肝靜脈入口及以內1～2 cm狹窄或閉塞，部分閉塞肝靜脈管壁增強增厚，管腔不能顯示，CDFI示無血流充填；Ⅰb型表現肝靜脈全程變細，其中3例同時伴肝后段下腔靜脈長段狹窄，但血流通暢，頻譜正常，考慮為受壓表現，經造影證實為明顯增大的肝尾狀葉壓迫下腔靜脈所致。Ⅱa型表現為下腔靜脈右房入口、跨膈肌處、肝后段管腔狹窄或見膜狀強回聲，其遠心端管徑明顯增粗，其內可見點狀回聲流動（圖1）；Ⅱb型表現下腔靜脈阻塞伴肝靜脈閉塞。Ⅲa型在下腔靜脈內見形態不定強回聲，CDFI顯示病變處血流充盈缺損，呈五彩血流，流速加快，最高達200 cm/s。其遠心端管徑擴張，最寬達3.7 cm，流速緩慢，甚至出現返流。閉塞時，CDFI則無法探及血流通過進入右心房，下腔靜脈管壁增厚、僵硬、搏動消失，同時肝靜脈雙向三相波形消失，頻譜呈平坦型，血流低速或反向，可見肝內外交通支形成，表現為受累靜脈擴張、扭曲，常與其他正常或受累肝內靜脈相交通，而呈“C”、“S”或者“U”形（圖 2）；Ⅲb 型僅見肝靜脈閉塞或者遠心端明顯擴張，無明顯肝內靜脈側支形成。Ⅳb表現為受累肝靜脈近心端閉塞，其表現與下腔靜脈和肝靜脈同時阻塞時肝靜脈CDFI表現基本相似；無Ⅳa型。18例肝尾狀葉增大的BCS患者中，均見肝尾狀葉靜脈明顯迂曲擴張，內徑4.5～11.9 mm；其中7例肝尾狀葉靜脈與阻塞的肝靜脈相交通。19例BCS患者中，CDFI顯示8例存在副肝靜脈，與肝內靜脈形成交通支，其中以肝右靜脈和肝中靜脈多見。

3 討論

近年來，隨著BCS逐漸為人們所認識以及影像學檢查手段的進步，BCS的發現率有明顯增高的趨勢［1］。同時，以經皮經腔血管球囊成形術及管腔內支架置入術為代表的BCS的介入治療，已從單一下腔靜脈治療發展到同時合并肝靜脈病變的治療［2］。因此，術前明確阻塞的程度、范圍及數目為介入治療所必須。彩色多普勒診斷BCS的準確性日益提高，其對BCS的診斷作用越來越為大多數學者所重視，本研究結果顯示CDFI診斷符合率為100%，略高于國內文獻報道［4］，而實際符合率為84%。

CDFI診斷BCS診斷符合率高主要由于CDFI自身特點決定的。CDFI不但能提供BCS的形態學異常表現，還提供其動力學異常表現。BCS時肝靜脈的1～3支狹窄或閉塞，伴或不伴下腔靜脈狹窄或閉塞，CDFI不但顯示受累靜脈遠段擴張、扭曲或血栓形成，還可觀察靜脈內少量血流顯示或無血流，并可見肝內靜脈間交通支形成，而呈“C”或“S”形，這是CDFI診斷BCS的特征性表現。此外，正常肝靜脈波形消失，血流速度減低，肝尾狀葉靜脈擴張，部分BCS可見副肝靜脈形成，肝內血流經副肝靜脈進入下腔靜脈，這些都有助于診斷BCS。

肝尾狀葉靜脈顯示擴張具有診斷意義。文獻報道［4~6］肝尾葉靜脈內徑≥3 mm時，結合臨床即高度提示BCS，本研究顯示18例有肝尾狀葉增大，均顯示肝尾狀葉靜脈，肝尾葉內靜脈內徑在4.5～11.9 mm之間，其中2例大于10 mm，由于本研究樣本小，因此是否可以依靠肝尾狀葉內徑來診斷BCS仍需要進一步大樣本的前瞻性研究。

［1］Xu K，Ren K，Chen YS.Application and evaluation of non-invasive examination for BCS［J］.Chin Med J，2007，120（2）：91-94.

［2］Xu K，Feng B，Zhong HS，et al.Clinical application of interventional techniquesin thetreatment of Budd-Chiarisyndrome［J］.Chin Med J，2003，116（4）：609-615.

［3］徐克，有慧，蘇洪英，等.Budd-Chiari綜合征血管病變的分型與臨床研究［J］.中華放射學雜志，2003，37（10）：896-900.

［4］廖錦堂，肖螢，黃鐵漢，等.布-加氏綜合征彩色多普勒血流顯像分析［J］.中南大學學報（醫學版），2007，32（1）：170-173.

［5］Lee SS，Kim KW，Park SH，et al.Value of CT and Doppler sonography in the evaluation of hepatic vein stenosis after dual-graft living doner liver transplantation［J］.AJR，2007，189（1）：101-108.

［6］Brancatelli G，Vilgrain V，Federle MP，et a1.Budd-Chiari syndrome：spectrumof imagingfindings［J］.AJR，2007，188（2）：l68-176.