多層螺旋CT增強檢查診斷壞疽性闌尾炎的價值

李雪丹，吳剛，劉屹，徐克

（中國醫科大學 附屬第一醫院 1.放射科；2.普外科，沈陽 110001）

不同類型的闌尾炎，臨床治療方案不同。壞疽性闌尾炎除非有絕對禁忌證，均應及早手術，延誤治療可引起嚴重的并發癥，甚至導致死亡。螺旋CT診斷急性闌尾炎的價值已獲得廣泛認可，但關于壞疽性闌尾炎CT診斷的文獻較少［1］。本研究分析壞疽性闌尾炎的CT表現，并復習文獻，旨在提高壞疽性闌尾炎的CT診斷水平，為臨床確定合理的治療方案提供依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2006年5月至2009年8月我院經手術病理證實、有CT檢查資料的壞疽性闌尾炎18例，男性11例，女性7例。年齡24～83歲，平均年齡57.3歲。臨床表現均有腹痛，其中右下腹痛（含轉移性右下腹痛）10例，下腹痛7例，全腹痛1例。發熱16例（39℃以上9例）。血常規化驗檢查白細胞總數升高（>1.0×109/L）15例，中性粒細胞百分比升高（>70%）17例。查體右下腹壓痛反跳痛18例，肌緊張12例。患者發病至CT檢查前病程為2～30 d，平均病程8.6 d。CT檢查時間與手術時間間隔為1～69 h，平均18 h。

1.2 檢查方法

使用美國GE公司Lightspeed 16排CT、東芝Aquillion 64排CT和西門子雙源64排CT。全腹掃描（從膈頂部至恥骨聯合下緣）12例，盆腔掃描（從髂前上棘至恥骨聯合下緣）6例。18例患者均行CT平掃加增強掃描。采用非離子型對比劑歐乃派克或碘海醇（I濃度 300 mg/ml），劑量 1.5 ml/kg，注射流率 3 ml/s，行靜脈期（60 s）、延遲期（120 s）掃描。所有掃描均一次屏氣下完成，將增強掃描靜脈期原始橫斷面CT圖像用1.0 mm層厚、1.0 mm間隔重建傳輸至圖像存儲與傳輸系統（picture archiving and communication system，PACS）。在 PACS工作站閱片，所有薄層重建病例結合MPR獲得冠狀面、矢狀面、任意角度斜面圖像閱片。

1.3 觀察指標

觀察并記錄闌尾有無顯示、闌尾直徑（測量最粗處）、管壁厚度（＞2 mm為增厚）、闌尾管壁是否連續；增強后管壁有無強化、強化程度、管壁強化是否連續；闌尾周圍或腹盆腔膿腫（邊界清楚的積液積氣、有厚薄不等的壁、增強后壁強化）、闌尾腔外有無積氣、有無糞石；闌尾周圍腹膜網膜系膜改變；回腸盲腸改變等，并與手術病理結果對照。

2 結果

2.1 CT檢查結果

CT上闌尾顯示14例（78%），闌尾直徑13～25 mm。CT平掃闌尾管壁增厚10例（56%），厚度2.2～6.5 mm；闌尾管壁菲薄4例（22%），厚度＜2 mm。管壁增厚者增強后管壁強化，CT值上升幅度為25～40 Hu，管壁均可見不連續強化（圖1），不強化區域為一處或多處，相應平掃CT可見管壁變薄。闌尾管壁變薄者增強后無強化（圖2）。CT平掃顯示闌尾管壁限局性缺損9例（50%）。增強后顯示闌尾管壁限局性缺損13例（72%），對照平掃CT缺損處未見管壁結構，根部缺損5例，中遠端及尖部缺損8例。1例顯示管壁連續。

闌尾周圍及腹盆腔內膿腫形成13例（72%，多發膿腫7例），膿腫分布于右髂窩闌尾周圍、盆腔、腸間、左下腹及膈下。在CT上闌尾顯示的14例中，5例在CT圖像上闌尾周圍及腹盆腔內未見膿腫形成。CT上闌尾未顯示的4例（22%）均在闌尾走行區域見較大范圍的膿腫。闌尾腔外積氣13例（72%），多為小氣泡影分布在闌尾鄰近區域，2例在膈下及左上腹有少量氣泡影。闌尾糞石12例（67%），數量1～4枚，糞石位于闌尾腔外4例（22%）。全部病例CT上均可見闌尾區域脂肪密度不同程度升高及右側側腹膜增厚，大網膜增厚10例。回腸末段/盲腸管壁水腫增厚6例。肝周及盆腔少量腹水9例，右側輸尿管積液擴張2例，腸梗阻2例。

2.2 手術病理結果

CT及增強CT上表現為闌尾管壁增厚、管壁不連續強化的10例大體病理顯示闌尾管壁充血腫脹與斑片狀變黑壞死并存。CT上闌尾顯示闌尾管壁菲薄的4例顯示闌尾全程變黑壞疽，闌尾管壁菲薄。4例術中僅見闌尾殘跡。術中5例可見根部穿孔，8例中遠段及尖部穿孔。13例在闌尾周圍及腹盆腔內探及大小不等的膿腔，內見膿汁。闌尾腔內或腔外觸及糞石10例。

3 討論

闌尾動脈是腸系膜上動脈分出的回結腸動脈的終末分支，無側支循環，闌尾炎時闌尾動脈血運障礙導致闌尾壁血供中斷，管壁缺血壞死，發生壞疽。因此，壞疽性闌尾炎CT增強檢查的直接征象是發生壞疽部位的闌尾管壁無強化。本組4例手術病理證實為闌尾全程壞疽，CT上表現為闌尾管壁菲薄、管壁無強化。這一征象最早由Clarke報道［1］，闌尾管壁菲薄與管壁血供中斷及管腔擴張有關，與小腸壞死的CT表現相似。本組10例病理證實闌尾管壁充血腫脹及斑片狀變黑壞死并存，CT上表現為闌尾管壁增厚、管壁不連續強化，不強化區域為壞死區，與Miki等［2］的報道一致。以往有文獻認為診斷闌尾炎無需增強CT檢查［3，4］，本研究顯示增強CT檢查能更好顯示闌尾壞疽時管壁不強化或不連續強化的征象，能更早期診斷壞疽性闌尾炎。

壞疽性闌尾炎時，闌尾壁全部或部分缺血壞死，加之闌尾炎時管腔梗阻、管腔壓力增加，2/3的病例管壁發生穿孔。因此，穿孔是壞疽性闌尾炎的常見繼發表現，也是提示闌尾壞疽的特異征象。CT上消化道穿孔的直接征象表現為管壁缺損［5］，本組平掃CT 9例可見管壁缺損，而增強后13例可見管壁缺損，與平掃CT檢查時闌尾與鄰近炎性膿腫并存不易判斷有關，增強CT檢查時無壞死穿孔的闌尾管壁強化，與鄰近結構對比度增加，因此比平掃CT能更好診斷闌尾穿孔，與Horrow等［6］的報道一致。

闌尾周圍及腹盆腔膿腫為壞疽穿孔性闌尾炎的特異征象［2~7］，但本組5例闌尾周圍及腹盆腔未見膿腫征象，僅表現為闌尾增粗伴闌尾管壁不連續強化或闌尾管壁變薄不強化，這5例病程較短，并且在CT檢查后5 h內手術，考慮為闌尾壞疽早期還沒有形成穿孔或穿孔后還沒有形成膿腫。以往文獻［4，6］多關注應用CT鑒別穿孔性闌尾炎與非穿孔性闌尾炎，但闌尾穿孔、膿腫形成發生在闌尾壞疽以后，根據闌尾穿孔、膿腫診斷壞疽性闌尾炎往往已經延誤診斷。

闌尾腔外氣體影也是闌尾壞疽穿孔的特異征象，本組占 72%，高于文獻報道［4，7］，可能與應用薄層重建和在PACS上閱片，能隨時調整窗寬窗位觀察，能發現很小的氣泡有關。闌尾腔外糞石也是闌尾壞疽穿孔的特異征象，本組顯示闌尾糞石12例（67%），盡管文獻報道穿孔性闌尾炎與非穿孔性闌尾炎在糞石顯示率上無明顯差異［4，6］，但闌尾糞石存在增加了闌尾穿孔的可能性，可能與糞石造成管腔梗阻、糞石壓迫鄰近管壁加速黏膜壞死有關，此結論有待于深入研究。

綜上，壞疽性闌尾炎的CT表現有特征性，早期診斷早期治療可以避免嚴重并發癥的發生。闌尾管壁不強化或不連續強化是壞疽性闌尾炎早期直接征象，因此應當重視多層螺旋CT增強檢查在發現早期壞疽性闌尾炎上的價值。

［1］Clarke PD.Computed tomography of gangrenous appendicitis［J］.J Comput Assist Tomogr，1987，11（6）：1081-1082.

［2］Miki T，Ogata S，Uto M，et al.Enhanced multidetector-row computed tomography（MDCT）in the diagnosis of acute appendicitis and its severity［J］.Radia Med，2005，23（4）：242-255.

［3］Ege G，Akman H，Sahin A，et al.Diagnostic valueof unenhanced helical CTin adult patientswith suspected acuteappendicitis［J］.Br J Radiol，2002，75（9）：721-725.

［4］周根泉，何之彥，劉愛群，等.螺旋CT掃描對穿孔與非穿孔性闌尾炎的鑒別診斷價值［J］.放射學實踐，2005，20（10）：880-882.

［5］Hainaux B，Agneessens E，Bertinotti R，et al.Accuracy of MDCT in predicting site of gastrointestinal tract perforation ［J］.AJR，2006，187（2）：1179-1183.

［6］Horrow MM，White DS，Horrow JC.Differentiation of perforated and nonperforated appendicitisat CT ［J］.Radiology，2003，227（1）：46-51.

［7］唐肇普，白人駒.穿孔性與非穿孔性闌尾炎的CT鑒別診斷價值［J］.臨床放射學雜志，2004，23（2）：135-138.