神木醫改周年記

◎ 文/王晨

應當承認，“神木模式”遠非完美，短期內亦難復制，但其在改革思路和制度設計等層面的經驗，卻值得肯定和借鑒，成為了承載全民夢想的先鋒和模范。

僅在5月，陜西省神木縣先后迎來兩支頗具分量的調研隊伍。

一支是西安交通大學醫學院的20人團隊——他們受陜西省衛生廳和衛生部的雙重委托。另一支是全國人大城鄉醫保專題調研組，成員12人，由全國人大教科文衛委員會副主任委員帶隊。

兩支隊伍目的相同：對神木免費醫療模式進行調研。自2009年3月1日至今，神木全民免費醫療制度已實行一年有余，雖運行平穩，卻飽受爭議。

對于神木模式，高層也公開發表不同看法，衛生部部長陳竺稱，這一模式可在全國復制，“不僅在百強縣做得到，前三百到四百強的縣都可以做到。”財政部副部長謝旭人則有所保留：“神木是一個礦區，當前財力充足是得益于‘資源’，財力運用要統籌考慮經濟發展與社會事業，要考慮長遠發展。”

爭議聲中，神木縣仍決定在2010年投入財政資金1.8億元用于全民免費醫療，這個數字比2009年增加了26%，或可視為當地執政者兌現當初的承諾：“將堅定不移實施全民免費醫療”。

事實上，神木模式并非真正的“全民免費醫療制度”，實為“全民醫保”。兩者的根本區別在于，“全民免費醫療”的對象，無須繳費即可獲益，而參加“全民醫保”者，必須繳費，方可受益。

審視神木模式，應當承認其遠非完美。比如，費用控制標準和報銷比例皆由政府單方制定，在缺乏第三方參與的情況下，科學性難以有效保證；長遠來看，政府主導的競爭機制，是否能穩定而積極地運行，尚需觀察；此外，由于地域發展差異巨大，以巨額財政投入支撐醫療系統運行的做法，短期內恐難在更大范圍內復制。

但是，神木模式“高標準、廣覆蓋”的改革思路，引入市場機制等制度設計的經驗，卻是值得肯定和借鑒的。

被誤讀的全民免費

2010年5月18日，52歲的白葉葉正準備出院。半月前，這位神木縣高家堡鎮崖獅則村的村民因胃出血進入縣醫院治療。經診斷，白葉葉患有嚴重的胃潰瘍，隨后醫生對她實施了胃切除手術。

經過結算，白葉葉的住院費和診療費共計1.6萬元，這對靠種田為生、一年僅有4000元收入的她是一筆不小的費用。但她不必為此顧慮，在辦理出院手續時，“免費醫療住院報銷”窗口會將其四個兒女湊出的1.6萬元的大部分，以現金的方式還到他們手上。最終，白葉葉實際只需支付400元。

一年多來，在這個40萬人的縣城中，已有4萬人像白葉葉一樣，享受到“全民免費醫療”帶來的好處。

神木“全民免費醫療”啟動于2008年，神木縣康復工作委員會辦公室（下稱康復辦）成立。該機構負責全縣的全民免費醫療工作的具體實施。

經過一年三個月的調查和測算后，2009年1月，神木縣制定了《神木縣全民免費醫療實施辦法（試行）》及《實施細則（草案）》。決定從2009年3月1日起，在神木縣域內正式推行“全民免費醫療”制度，對象為擁有神木戶籍的黨政機關、企事業單位職工和城鄉居民。凡參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的神木人，在定點醫療機構進行醫療的，每人可獲得每年100元的門診補貼，一旦住院，最高可享受累計30萬元的報銷額度。

另外，對于大型醫療設備診斷檢查、特殊醫用材料治療、縣外就醫等，患者可將大部分費用報銷，比如進行CT、ECT、核磁共振等檢查，患者可報銷90%；需做器官移植或導管、支架等介入治療的，國產材料報銷90%，進口材料報銷70%；對于縣外就醫的，各種檢查費用由患者自負，醫藥費報銷70%。

高額的報銷比例，需要有大筆的資金支持。對此，制度設計者已考慮在先，設立“全民免費醫療”基金，該基金由城鄉合作醫療基金、城鎮職工醫保基金、社會募捐資金和縣財政撥付的資金幾大塊構成。參加城鄉合作醫療的人員，每人每年需繳納10元的參保費，縣財政每人每年補助400元。參加城鎮職工醫保的人員，則繼續執行職工醫保制度的規定，由單位和個人繳費。

2009年，神木“全民免費醫療”基金的數額約為1.52億元，其中，縣財政投入1.5億元。

一年多以來，神木官方對“全民免費醫療”運行情況頗為滿意，縣康復辦主任張波表示，“到現在為止，一切未超出調研時的設想，免費醫療預算資金、住院人數等都處于可控制的范圍內。”

實際情況也似乎如此，2009年3月1日開始至當年底的10個月，覆蓋神木縣戶籍人口33萬人的神木縣政府“全民免費醫療”總支出金額為1.49億元，住院報銷醫藥費為1.12億元，縣財政投入的1.5億元，尚結余2300萬元。

今年用于“全民免費醫療”的預算費用為1.8億元，據張波解釋，預算增長主要在于前一年有兩個月未納入預算，另外，根據近三年統計，藥費自增率為23%，還有600萬元增加在慢性病報銷方面。

神木縣事實上實行的并非“全民免費醫療”，而是“全民醫保”，但這項制度得以實施，財政的巨額投入至為關鍵。以2008年為例，當年神木縣地方財政收入17.2億元，其在“全民免費醫療”上投入的1.5億元僅占其收入的不到9%。這也引發了外界對“神木模式”是否具有可復制性和可持續性的巨大爭議。

應當看到的是，在目前中國的醫療體制中，個人自付比例過高、政府投入不足，始終為輿論所詬病。在新一輪醫改推行伊始，增加政府對醫改投入，便被列為未來重點改革內容。神木縣加大財政投入的做法，正與此吻合。

有競爭的醫療市場

要理解“神木模式”，當地縣域經濟的市場發育過程是不可忽視的背景。

上世紀90年代時，作為當地的主要收入來源的國有企業效益不佳。1997年郭寶成奉調主政神木，在他的主持下，縣內國有企業幾乎全部被改制，僅剩下自來水廠、供暖廠、燃氣廠等帶有公益性質的企業保留國有身份。同時，郭還大力扶持民間資本發展。在此執政思路下，民營經濟在神木獲得飛速發展。至2009年，神木縣可支配收入里的80%都是來自于民營經濟，在整個縣域經濟總量上，民營部分所占比重接近65%。

這股“民營風”同樣吹向了醫療領域。1998年以前，神木縣擁有三家公立醫院：縣醫院、婦幼保健院和中醫院。1998年，在國企改制大潮下，婦幼保健院率先改制成民營醫院，并更名為第二人民醫院。此后，縣醫院將中醫院合并，成為神木縣唯一一家公立醫院。由于市場需要，越來越多的民營資本進入醫療領域。如今，神木縣共有14家醫院，除縣醫院外，其余13家皆為民營。

民營資本大量投資辦醫院，使得神木縣不必付出巨額財政投入，便可擁有相對充沛的醫療資源，最終為“全民免費醫療”出臺創造了供方市場條件。一直以來，公立醫院改革始終難以推進，而在新一輪醫改中，公立醫院改革被列為重點之一，其成敗可能直接關系此輪醫改的命運。就此層面而言，神木全縣僅有一家公立醫院，也降低了當地可能付出在公立醫院身上的改革成本。

神木縣同時設計出競爭機制，以使醫保選擇可優勝劣汰。縣康復辦主任張波在圈定“全民免費醫療”定點醫院名單時，力主對公立和民營醫院一視同仁。最終，按照人員情況、設備設施、科室設置等六項標準，對各醫院打分，并按高低確定定點醫院名單。

按規定，只有在定點醫院就診的患者，才能報銷費用，這意味著取得定點醫院資格的醫院才能獲得穩定的病源，從而自“全民免費醫療”基金中分得應有份額，并轉化為收入。以神木一家擁有150張病床的民營醫院為例，進入名單僅半年后，收入便由2008年的1000多萬元增至2000多萬元。

配套的考核機制使醫院即使進入定點名單，也非一勞永逸，需持續提供優質醫療服務。根據神木縣《關于制定全民免費醫療定點醫療機構考核辦法的通知》，按照人均住院時間、住院費用、日均住院費用、藥費比例、自費藥比例等指標，康復辦每個月會對超標的單位進行考核。另外，還有半年一次的綜合考評，指標連續不合格的醫院，將被罰款甚至可能被剔出定點醫院名單，對醫院來說，這是相當嚴厲的懲罰。

大興醫院就曾在2009年9月因考核不合格被剝奪定點醫院資格，院長李增厚表示：“取消資格之后，原來100多張病床一下空了一半。”在三個月整改期過后，再進入名單的大興醫院，雖然住院患者一直沒有達到高峰期水平，但也恢復到七八十人。

另一家精煤醫院已經二度失去定點醫院資格，如今，新裝修的病房一個住院人員都沒有。大廳里，零星有幾個患者在輸液，一位醫生告訴記者：“患者一聽說在這里看病不報銷，扭頭就走。”

2010年3月25日公布的《關于確定全民免費醫療縣級定點醫療機構的通知》中，最新確定了包括縣醫院在內的8所定點醫院，而另外6家民營醫院則未進入名單之中，對于它們來說，一旦有醫院因不合格而失去定點資格，它們就可能取而代之。當然，它們須在前述六項標準評估中取得高分。

曾有觀點認為，“免費醫療定點醫院”的出現已經破壞了當地醫療機構的競爭生態，但據《財經》記者了解，免費醫療定點醫院的圈定，并未挫傷民營資本進入醫療領域的積極性。據了解，除了之前提過的13家民營醫院，僅去年一年，就有5家民營醫院等待審批。

費用控制難題

在中國醫療體制改革中，一個棘手難題就是，如何利用有限的資金，讓更多的人從中受益，避免浪費。這便涉及費用控制問題。這個問題，在神木全民免費醫療制度中同樣存在。

當地政策制定者出臺了《關于全民免費醫療各定點醫院費用指標的暫行規定》(下稱《費用指標規定》)，及《關于制定全民免費醫療定點醫療機構考核辦法的通知》（下稱《考核辦法》），但費用控制具體效果如何，尚待進一步檢驗。

其中，《費用指標規定》意在控制費用指標，防止資金、資源不必要浪費。

面對全民免費醫療，部分患者和醫院的心態均產生了微妙的變化，在這種情況下，避免浪費就成了關鍵問題。

有醫生對《財經》記者表示，實行免費醫療以來，患者最大的改變是，“以前自己掏錢時，會在意藥價，等到政府埋單時，就不問錢的問題了。有的患者甚至希望我們開好點的藥。”實際上，在全民免費醫療實施的一年多時間里，集中住院、集中報銷的情況曾兩度出現。

但在神木縣委書記郭寶成看來，這并不是太大的問題：“要說小病大養的，頂多是干部，農民不會這樣，不可能每天活不做就來醫院養病。再說醫院并不是娛樂場所，沒必要來這里消磨時間。”

相對于患者，如何遏制醫院通過提供過度醫療服務謀取利益，則更復雜，有神木的醫院人士承認：“一些患者明明不需要住院治療，但醫院仍要求他住院，有的醫院理療科也住滿了人。”

對此，2009年試行的《費用指標規定》規定，人均住院醫藥費用，縣級醫院不超過4000元，鄉級醫院不超過1000元；日均住院醫藥費用，縣級醫院不超過400元，鄉級醫院不超過200元。如果定點醫院在考核中超過上述標準，可能受到最多1.5萬元的罰金，甚至取消定點醫院資格的處罰。

有當地民營醫院人士認為，這樣的規定過于粗放，有“一刀切”之嫌。

大興醫院就曾吃過“一刀切”的苦頭，這家醫院曾因為人均費用三個月超標，而被取消定點醫院資格。院長李增厚對此很無奈，他表示，大興醫院優勢科室是創傷科，危重病人比例較多，“以2009年5月為例，在127名病人中，花費8000元以上的危重病人24人，費用在1萬元以上的極危重病人14人，除去1萬元以上的極危重病人，該月人均住院費為3953元，并沒有超標。”

2010年3月25日，神木縣公布新版的《費用指標規定》，對人均住院醫藥費進行調整，其中，縣醫院人均住院費用提高到4600元；第二醫院、電力醫院、大興醫院為4000元；其他的層級還有3600元、2500元、1600元和1200元。但對新標準，醫院的質疑依舊存在。

《費用指標規定》之外，調控舉措還有《考核辦法》。其中，《綜合指標考評量化分值表》的設置極為細致，分為虛掛病床、輕病人住院、不合理用藥、不合理檢查、出院時帶藥、不合理收費、虛高藥價、單病種管理、住院病人門診購藥管理和病歷綜合評比十項。

每項都設置不同分值，考核方式亦有差別。在病歷綜合評比項中，考評辦法是“抽取各定點醫院出院人數5%的病歷送第三方進行評估”——張波每月將所抽查定點醫院的病歷送往三級甲等醫院榆林市第一醫院。

各定點醫院也都設立了專門機構，進行費用結算審核、病人資質審核以及費用指標控制。此外，縣康復辦也在各定點醫院派駐審核員，進行控制。

細致的規定或許能起到一定的控制費用作用，但另一方面，假如指標設置不合理，則可能造成醫院的困擾，令其對收治花費大的疑難病癥有所顧忌，不利于醫院長期發展。

縣醫院一位人士就舉了一個例子，該院曾收治一名患慢性膽囊炎的病人，這種病屬于康復辦規定的30種單病種之一，在縣級醫院住院的費用定額為3800元，但實際病人花費為6200元，因病人出院，醫院暫時墊付資金，當院方申請資金劃撥時，卻因費用超標被康復辦打回，最終超出的費用由醫院自付。

在前述人士看來，“每個人的體質不同，恢復時間也不同，單病種定額標準定得較低，醫院就比較吃虧。政府為控制費用，把這種壓力留給醫院了。”

對醫院方面反映的種種問題，縣康復辦主任張波略顯無奈：“不管怎么定，他們都會不滿意，如果沒有一種約束機制，那么監管該如何進行呢。”

同時，張波對“神木模式”的前途依然樂觀：“出現問題隨時解決，每項措施都有可調整的空間。”