帕瑞昔布超前鎮痛在開胸手術中的應用

朱 燕,鄭明峰,朱幸沨,陳靜瑜,何毅軍,陳 若,劉 峰,陸榮國

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院,江蘇無錫 214023)

開胸手術切口可引起劇烈疼痛,疼痛在呼吸時加重,可嚴重影響呼吸運動,使肺通氣效率下降,容易造成肺不張、高碳酸血癥、低氧血癥、后期感染等并發癥。因此,為開胸手術患者選擇一種療效好、安全又經濟的鎮痛方法具有非常重要的意義。2009年 1～6月,我們對胸外科手術患者于術前給予帕瑞昔布肌注,觀察其超前鎮痛的療效及安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取我院 40例擬行開胸手術的住院患者,其中男 28例、女 12例,年齡 18～75歲,ASAⅠ ～Ⅱ級。氣胸 6例,肺癌 30例,肺良性腫塊 4例；手術方式包括肺大泡切除修補術 6例,肺癌根治術 30例,肺腫塊楔形切除術 4例。將患者隨機分為超前鎮痛組和術后鎮痛組,各 20例。

1.2 方法

1.2.1 鎮痛方法 超前鎮痛組于術前 1 h肌注帕瑞昔布 40 mg,術后 6、18 h重復給藥；術后鎮痛組于手術結束時肌注帕瑞昔布 40 mg,術后 6、18 h重復給藥。

1.2.2 鎮痛及安全性評價方法 鎮痛效果采用視覺模擬評分法(VAS)評定。觀察術后藥物不良反應,如惡心、嘔吐、腹脹、眩暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等；監測患者各時段生命體征,包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度；監測術前、術后凝血功能及腎功能。

1.2.3 統計學方法 采用 SPSS 16.0軟件分析。VAS以±s表示,采用 t檢驗 。 P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組 VAS比較見表1；兩組術后組均未發生惡心、嘔吐、腹脹、眩暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等藥物不良反應,術后生命體征平穩,術前、術后凝血功能、腎功能均在正常范圍。

表1 兩組術后 VAS比較(分,±s)

表1 兩組術后 VAS比較(分,±s)

注:與術后鎮痛組比較,▲P＜0.05

組別 VAS 4 h 12 h 24 h 36 h超前鎮痛組 4.18±0.92 5.39±0.90 3.24±1.54▲ 3.13±1.61▲術后鎮痛組 4.81±1.20 5.89±1.19 4.96±1.03 4.71±1.15

3 討論

開胸手術切口長、切斷肌肉多,術后胸壁呼吸運動可增加切口張力,導致切口劇烈疼痛。許多患者術后因懼怕疼痛而不愿用力咳嗽,導致胸腔積液、積血、阻塞性肺炎、肺不張等一些影響呼吸循環功能的并發癥,嚴重者甚至導致死亡[1]。因此,對這一人群的圍手術期鎮痛尤為重要。

手術、創傷等傷害性刺激及傷害后炎癥反應,可導致炎性介質和致痛物質如前列腺素(PG)、緩激肽、H+、K+、P物質、5-羥色胺、組織胺的釋放 。這些物質除了直接致痛之外,還可使血管擴張、組織水腫,使效應感受器敏感度增加,痛閾降低,從而導致周圍性痛覺過敏[2]。傷害性刺激傳入脊髓后角神經元,使其釋放興奮性氨基酸(EAA)和神經肽,作用于 Aδ和 C纖維傳入終止的神經元,產生緩慢的突觸后電位,導致中樞神經系統(CNS)對傷害刺激的敏感性增強,產生中樞致敏。術中 CNS的致敏作用可導致術后疼痛的擴散和延長。在術前預先用藥制止 CNS的興奮性,可明顯降低甚至消除致敏作用[3]。所以,有效的圍手術期鎮痛應當是預先給藥,超前阻止 CNS致敏以及傷害性感受的傳入,以達到減輕術后疼痛、延長鎮痛時間和減少鎮痛藥需求量的目的。因此,超前鎮痛強調的是對于 CNS致敏過程的預防[4]。

人體有 2種不同的環氧化酶異構體,即 COX-1(組成型)和 COX-2(誘導型)。一般認為,手術創傷可導致患者脊髓背角、大腦皮層 COX-2表達,引起痛覺超敏現象和術后疼痛。COX-2抑制劑能減弱中樞介導的痛覺過敏反應,起到超前鎮痛的效果。帕瑞昔布是一種 COX-2特異性的抑制劑,本研究中超前鎮痛組在術前 1 h給予帕瑞昔布,在手術前即予鎮痛治療。結果顯示,超前鎮痛組術后 24、36 h VAS顯著低于術后鎮痛組,表明開胸手術前予帕瑞昔布超前鎮痛有效。但術后 4、12 h兩組 VAS無統計學差異,且 VAS較高,考慮與開胸手術切口長、切斷肌肉多,術中應用肋骨撐開器損傷肋間神經,臂叢受牽拉、膈神經受刺激,導致術后同側肩胛區疼痛劇烈,術后留置胸管,患者咳嗽時引起疼痛加重等多種因素有關。

非甾體抗炎藥(NSAIDs)通過抑制環氧化酶(COX),以減少花生四烯酸轉化成 PG等炎癥介質,達到抗炎鎮痛的目的,是目前疼痛治療的常用藥物。非選擇性的 NSAIDs幾乎都是口服劑型,對術后惡心、嘔吐以及不能口服藥物的患者不是理想選擇。帕瑞昔布是第一個注射用 NSAIDs,對 COX-2的選擇性抑制強度比對 COX-1的選擇性抑制作用強 2.8萬倍[5],因此其不會產生嚴重的胃腸道藥物不良反應。在一系列的臨床試驗中,出現的藥物不良反應主要有靜脈疼痛、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、胃十二指腸糜爛和潰瘍、牙槽骨炎、咽炎、心動過速和發熱等,但這些不良反應多為輕度或中度；另外,還有過敏反應如過敏性、血管神經性水腫以及嚴重的皮膚反應如多形紅斑、剝脫性皮炎、Stevene-Johnson綜合征及中毒性表皮壞死。最新研究表明[6],長期服用昔布類不僅可升高血壓或加劇原有高血壓,還可加劇腎功能損傷,如減少腎質量、降低腎小球率過濾(GFR)等。因為 PG是維持血管張力、水電解質平衡以及腎素釋放等的重要介質,COX-2是合成 PG的限速酶,過度抑制此酶必然影響血壓和腎功能。近期,Akhund等[7]報告了 1例因服用塞來昔布 200 mg,2次/d,5個月后發生腎乳頭壞死。本研究無 1例發生胃腸道反應,術前、術后凝血功能、腎功能均在正常范圍,術后生命體征平穩,無明顯高血壓、心律失常現象,表明帕瑞昔布應用于胸外科手術超前鎮痛具有較好的安全性。本實驗無明顯不良反應,可能與使用時間短、劑量小,且選擇肌注有關。

綜上所述,術前肌注帕瑞昔布進行超前鎮痛具有良好的療效及安全性。但帕瑞昔布作為非甾體類抗炎藥止痛效果遠不及阿片類,考慮結合自控鎮痛或許能達到更好的效果。

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