護(hù)理缺陷分析及對(duì)策

楊 駿,陳培能,呂 萍,詹美芳,李春蘭,吳麗心

《醫(yī)療糾紛與損害賠償新解釋》[1]一書(shū)中將醫(yī)療護(hù)理事故、醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)和醫(yī)療護(hù)理糾紛均列入護(hù)理缺陷的范圍。護(hù)理缺點(diǎn)是指發(fā)生差錯(cuò)尚未對(duì)病人引起不良后果,或尚未實(shí)施即被發(fā)現(xiàn)并被糾正者,也屬于護(hù)理缺陷的范疇[2]。系統(tǒng)論認(rèn)為:差錯(cuò)并非由于個(gè)人的疏忽和無(wú)能所致,是由于系統(tǒng)內(nèi)潛在的缺陷造就了一個(gè)使人產(chǎn)生差錯(cuò)的環(huán)境[3]。因此,本著“重原因、輕結(jié)果、重系統(tǒng)、輕個(gè)人”的原則,從2003年開(kāi)始分析系統(tǒng)內(nèi)存在的缺陷所致的護(hù)理缺點(diǎn),包括細(xì)節(jié)制度流程不完善、人力資源不足、護(hù)士業(yè)務(wù)能力欠缺、服務(wù)對(duì)象的綜合素質(zhì)參差不齊、護(hù)士不能正確對(duì)待批評(píng)以及管理階層檢查機(jī)制與服務(wù)理念存在的差距等。我院骨科現(xiàn)有4個(gè)護(hù)理單元260張床位,1名科室護(hù)士長(zhǎng),4名病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)。近年來(lái)針對(duì)這些原因采取了一系列對(duì)策,從而使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)性的提高。現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)策

1.1 針對(duì)性的告知制度 制度是工作的保障,考慮護(hù)理工作班次不同,每個(gè)病區(qū)備1本護(hù)理工作告知本及郵件本,將發(fā)現(xiàn)的護(hù)理缺點(diǎn)分為輕、重、緩、急 4種性質(zhì),對(duì)于重、急問(wèn)題以郵件形式告知每個(gè)病區(qū),由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)傳達(dá)到每位護(hù)士;對(duì)于輕、緩問(wèn)題,每周匯總1次寫(xiě)成書(shū)面告知,對(duì)重要內(nèi)容用不同顏色、字體顯示以提醒閱讀者,并要求護(hù)士閱讀后簽名。

1.2 按主觀(guān)、客觀(guān)原因進(jìn)行獎(jiǎng)罰 我科從2002年起開(kāi)始試行分值制度[4],每一年進(jìn)行修改與完善,對(duì)于純屬主觀(guān)原因所致的護(hù)理缺點(diǎn),如加藥不帶口罩、未按規(guī)定換液體瓶,隱瞞不報(bào)者給予加倍處罰;而對(duì)于客觀(guān)原因所致的護(hù)理缺點(diǎn),如陪護(hù)證過(guò)期、因病人原因致工作無(wú)法執(zhí)行到位的只給予輕處罰。

1.3 分工明確 將各班工作內(nèi)容制成流程圖,每個(gè)班次均有主要職責(zé)、上班至下班時(shí)間與工作內(nèi)容流程步驟、備注。此流程不僅簡(jiǎn)明扼要,職責(zé)分明,指導(dǎo)性強(qiáng),利于執(zhí)行者與管理者操作,而且設(shè)計(jì)時(shí)考慮以病人為本兼顧工作之便,使護(hù)理人力資源有效利用。

1.4 護(hù)理操作中的細(xì)節(jié)管理 針對(duì)核對(duì)環(huán)節(jié)的漏洞制定了換液體瓶、準(zhǔn)備輸液用藥、取血用血流程;針對(duì)臨時(shí)操作執(zhí)行的薄弱環(huán)節(jié)制定了取發(fā)口服藥,臨時(shí)輸液從擺藥到執(zhí)行的流程;針對(duì)低年資護(hù)士制定了各種皮試用藥步驟及劑量、含量的卡片;針對(duì)非辦公班護(hù)士制定了辦理入院、出院、退院、轉(zhuǎn)科流程;針對(duì)藥品與紙盒一起丟棄的現(xiàn)象制定了藥品盒的檢查流程。

1.5 制定專(zhuān)科疾病緊急預(yù)案 將骨科常見(jiàn)疾病及一些有可能發(fā)生的意外并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案做成簡(jiǎn)單的流程,共17項(xiàng),每個(gè)項(xiàng)目流程包括定義、原因、癥狀、處理步驟(主要治療、護(hù)理要點(diǎn))、轉(zhuǎn)歸,并經(jīng)副主任醫(yī)師審閱后制成冊(cè),平時(shí)反復(fù)學(xué)習(xí)與演練,提高護(hù)士搶救應(yīng)急能力。

1.6 編制集指導(dǎo)、教育、學(xué)習(xí)為一體的健康宣教路徑 編制了骨科共性部分的健康教育內(nèi)容及39種疾病的健康教育路徑[5],每位病人1本,將護(hù)士講解與病人閱讀相結(jié)合,既節(jié)省了護(hù)士的時(shí)間,又調(diào)動(dòng)了病人的主觀(guān)能動(dòng)性,同時(shí)對(duì)新護(hù)士的宣教工作起很大的指導(dǎo)作用。

1.7 堅(jiān)持15 min周護(hù)理查房制度 以臨床工作中有代表性的病人病情、診治、護(hù)理作為切入點(diǎn),每周組織2次床邊查房,將重點(diǎn)、難點(diǎn)部分及放射檢查做成幻燈,利用晨間或下午交接班前的15 min,既不影響護(hù)理工作,又起到畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用。

1.8 護(hù)理缺陷登記、分析、講評(píng)制度 設(shè)計(jì)了3張表格:病人投訴表、護(hù)理工作不足表、護(hù)理并發(fā)癥表。表中包括事情發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因分析、改進(jìn)措施(應(yīng)有可操作性)、調(diào)查情況等幾項(xiàng)內(nèi)容,當(dāng)出現(xiàn)護(hù)理缺點(diǎn)時(shí)在24 h內(nèi)由當(dāng)事者填寫(xiě),病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)在3 d內(nèi)召集本病區(qū)護(hù)士開(kāi)會(huì),由當(dāng)事者對(duì)所發(fā)生的問(wèn)題進(jìn)行自我剖析,病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織本病區(qū)護(hù)士進(jìn)行全面分析討論,有針對(duì)性地提出有效、可行的防范措施,在1周內(nèi)上報(bào)科室護(hù)士長(zhǎng)審閱、分類(lèi)、歸納、匯總,1月～2月組織全科護(hù)士進(jìn)行1次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì),對(duì)每項(xiàng)缺點(diǎn)進(jìn)行不點(diǎn)名的公示,通過(guò)實(shí)例來(lái)教育護(hù)士。

2 結(jié)果

我院護(hù)理部對(duì)全院各臨床護(hù)理單元每月進(jìn)行不定期各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查、考評(píng),滿(mǎn)分為250分。科室護(hù)理質(zhì)量逐年提高,見(jiàn)表1。

表1 骨科2003年—2007年護(hù)理質(zhì)控評(píng)分

3 討論

3.1 健全完善的制度是提高護(hù)理質(zhì)量的前提 護(hù)理常規(guī)、護(hù)理規(guī)章制度是工作中必須遵循的技術(shù)規(guī)范,是開(kāi)展科學(xué)性、實(shí)用性、規(guī)范性工作的標(biāo)準(zhǔn),但有很多細(xì)節(jié)制度是通過(guò)臨床實(shí)踐以及發(fā)生差錯(cuò)而得出的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。管理要靠制度,要靠標(biāo)準(zhǔn),但如果制度不健全、不完善、不適應(yīng)護(hù)士的操作或不讓護(hù)士所理解、領(lǐng)會(huì),那么將一事無(wú)成,如查對(duì)制度的執(zhí)行,護(hù)士都知道“三查七對(duì)”的內(nèi)容,但并不知如何執(zhí)行查對(duì)過(guò)程中的每一個(gè)小細(xì)節(jié)。因此,強(qiáng)化系統(tǒng)的控制,并建立可以參照的書(shū)面指導(dǎo)在執(zhí)行過(guò)程中使用[6]。源于護(hù)理實(shí)踐的細(xì)節(jié)制度用于護(hù)理實(shí)踐是維系護(hù)理質(zhì)量保證的關(guān)鍵。

3.2 高效的護(hù)理工作流程是保證護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ) 分工合作是一種企業(yè)中的工作方式,一個(gè)由相互聯(lián)系、相互合作的若干部分而組成的整體,經(jīng)過(guò)優(yōu)化設(shè)計(jì)每個(gè)若干部分的工作流程,在各自有次序地完成份內(nèi)工作內(nèi)容的基礎(chǔ)上合作,整體力量就能夠大于部分力量之和,產(chǎn)生1+1>2的效果。崗位職責(zé)未將每個(gè)具體工作任務(wù)進(jìn)行詳細(xì)描述及規(guī)定,況且各個(gè)科室工作性質(zhì)存在著差異。因此,經(jīng)全科護(hù)理人員討論、認(rèn)可的各班工作流程,使工作中的每個(gè)人、每個(gè)班次、每個(gè)環(huán)節(jié)都按要求、按標(biāo)準(zhǔn)去做,在此基礎(chǔ)上提倡互相協(xié)作,從而提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.3 具有特色的專(zhuān)科緊急預(yù)案及健康教育路徑是提高護(hù)理質(zhì)量的基本條件 護(hù)士的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)對(duì)在職人員來(lái)說(shuō)必不可少,把每位護(hù)士派出去學(xué)習(xí)提高較難做到,靠每位護(hù)士自己加強(qiáng)學(xué)習(xí)效果不是很好,臨床工作中的護(hù)士如果純粹學(xué)習(xí)一本專(zhuān)科疾病書(shū)籍,也有許多知識(shí)點(diǎn)不好理解、不好掌握。專(zhuān)科緊急預(yù)案、健康教育路徑、理論聯(lián)系實(shí)際的護(hù)理查房,可以使護(hù)士花最少的時(shí)間獲得高質(zhì)量護(hù)理病人的知識(shí)。

3.4 科學(xué)合理運(yùn)用經(jīng)濟(jì)杠桿是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的動(dòng)力 管理學(xué)上的激勵(lì)理論告訴我們,精神激勵(lì)與物質(zhì)激勵(lì)缺一不可。護(hù)理人力資源的不足在短時(shí)間內(nèi)是無(wú)法從根本上解決的。那么,如何在特定情況下調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性、能動(dòng)性顯得尤為重要。護(hù)理分值獎(jiǎng)罰制度體現(xiàn)對(duì)認(rèn)真出色完成各項(xiàng)工作及主動(dòng)完成工作的護(hù)士給予不同層次上的精神及物質(zhì)上獎(jiǎng)勵(lì),而對(duì)于存在的不足,在病區(qū)內(nèi)部既對(duì)事又對(duì)人,在全科對(duì)事不對(duì)人,保護(hù)其自尊心,進(jìn)一步激發(fā)護(hù)士認(rèn)真工作的動(dòng)力。

3.5 護(hù)理缺點(diǎn)分析制度是促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高的保證 安全工程學(xué)研究的“海恩法則”認(rèn)為:每一起嚴(yán)重的事故背后必然有29次的輕微事故、300起未遂先兆、1 000起事故隱患[7]。未被公開(kāi)的錯(cuò)誤沒(méi)有有效的策略來(lái)應(yīng)對(duì),只能是被動(dòng)地接受類(lèi)似的錯(cuò)誤。只有當(dāng)缺點(diǎn)發(fā)生后及時(shí)查找原因,并讓全體人員知道發(fā)生缺點(diǎn)的經(jīng)過(guò),做到警鐘長(zhǎng)鳴;讓全體人員為杜絕再發(fā)生類(lèi)似的缺點(diǎn)而堅(jiān)持制度不放松,將結(jié)果質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變成過(guò)程質(zhì)量控制和事前質(zhì)量控制,從而不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

管理學(xué)上的“木桶定律”啟示我們,如果想提高水桶的整體容量,不是去加長(zhǎng)最長(zhǎng)的那塊木板,而是要下工夫依次補(bǔ)齊最短的那塊木板,護(hù)理缺點(diǎn)就是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)發(fā)展中的那塊短板,作為科室護(hù)士長(zhǎng),必須增強(qiáng)安全意識(shí),在管理中狠抓薄弱環(huán)節(jié),重視缺點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)和處置,把護(hù)理缺點(diǎn)控制到“零”是護(hù)理管理者不斷探索的目標(biāo)。

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