老年病人血液凈化治療中心血管并發癥的觀察與護理

胡 鑫,王玲娜,劉玉玲

隨著老年人口的增長、醫療條件的改善和血液凈化技術的不斷發展,接受維持性血液凈化治療的老年病人日益增多,老年病人的透析療效和心血管并發癥的發生率成為被關注的重點。有報道,在維持性血液透析治療中心血管并發癥引起的病死率比一般人群高出10倍～20倍[1]。回顧2年內接受血液凈化治療的老年病人20例522次治療,對其療效及心血管并發癥發生情況總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院透析室2年內接受血液凈化治療病人20例,均為男性,年齡56歲～90歲,平均85.2歲,≥75歲和<75歲老年病人各10例。治療時間1周至10年。原發病:急性腎衰竭8例,慢性腎衰竭10例,糖尿病腎病2例。治療前血肌酐630.7 μ mol/L ±215.2 μ mol/L、尿素氮 28.12 mmol/L ±7.95 mmol/L、血鉀 4.1 mmol/L～ 7.2 mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 采用動靜脈內瘺者6例、股靜脈插管7例、頸內靜脈插管7例。應用瑞典金寶公司Prisma血液凈化系統進行床旁連續性血液凈化治療,應用德國費森尤斯公司4008S透析機進行透析和透析濾過治療。采用碳酸氫鹽透析,透析用水為反滲水,血流量120 mL/min～290 mL/min,透析液流量500 mL/min,置換液流量500 mL/min,肝素首次劑量0.3 mg/kg～0.5 mg/kg,每小時追加 7.5 mg。每周透析3次,每次 4.0 h～4.5 h。

1.2.2 統計學方法 計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 年齡≥75歲與<75歲老年病人血液凈化治療中心血管并發癥發生率比較(見表1)

表1 年齡≥75歲與<75歲老年病人血液凈化治療中心血管并發癥發生率比較 例次(%)

2.2 治療與轉歸 低血壓者立即減少或停止超濾,靜脈輸注生理鹽水100 mL或人血白蛋白 10 g,處理后5 min～15 min血壓恢復正常,有2例次低血壓半小時未恢復到正常水平,提前結束治療。高血壓者口服硝苯地平10 mg,半小時后血壓降至透析治療前水平。本組發生心律失常28例次,其中室性期前收縮8例次、房性期前收縮6例次、心房顫動 5例次、房室傳導阻滯 2例次、竇性心動過緩3例次、竇性心動過速4例次。心絞痛者給予吸氧、減少血流量、含服硝酸甘油后緩解。本組發生心臟停搏1例,立即進行心肺復蘇,搶救成功。

3 心血管并發癥的觀察與護理

3.1 低血壓 低血壓是透析中最常見的嚴重急性并發癥,是指血液凈化治療時收縮壓降低20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或降至100 mmHg以下,伴有或不伴有低血壓癥狀[2]。有文獻報道,高齡是導致透析中低血壓的獨立危險因素,老年病人低血壓的發生率25%～50%[3]。另外,進食、透析液鈉濃度過低或過高,超濾速度過快、血容量不足或長期使用降壓藥也可導致低血壓的發生[4]。在血液凈化治療中護士要密切觀察病人的病情變化,重視病人主訴,如全身乏力、惡心、嘔吐,特別是進食后應15 min測量1次血壓。

3.2 高血壓 有文獻報道,尿毒癥病人的腎性高血壓發生率約為83%,需要服用降壓藥控制血壓[5]。在對病人進行健康教育的同時要強調低鹽飲食的重要性,透析室醫護人員要每周評估病人的干體重。

3.3 心律失常 血液凈化治療過程中全程給予心電監護,上機半小時后給予持續低流量吸氧,心電示波出現偶發的室性期前收縮、房性期前收縮及時報告透析室主管醫生。

3.4 心絞痛 血液凈化治療過程中發生心絞痛的病人多數患有冠心病,與低氧血癥及血流動力學改變加重心肌缺血、缺氧有關,嚴重者可出現急性心肌梗死[5]。治療過程中要嚴密觀察病情變化,特別要警惕不典型心絞痛。

3.5 心力衰竭 高齡原發高血壓、嚴重水鈉潴留病人出現心力衰竭的幾率要高于年輕人[6]。心臟停搏是最為嚴重的心血管并發癥,本組發生率為0.4%,經積極搶救,復蘇成功。

4 討論

高齡老人血液凈化治療的療效是肯定的,由于老年病人尤其是高齡病人本身臟器功能已衰退,加上老年病人合并癥多,導致老年病人隨著年齡的增加在血液凈化治療過程中心血管并發癥的發生率有所增加。心血管并發癥是慢性腎臟病病人最主要的死亡原因,其引起的病死率比一般人群高出5倍～10倍。而在接受維持性血液透析治療病人中心血管并發癥引起的病死率高出10倍～20倍[1]。而血液凈化治療病人中存在一些特異性和非特異性的心臟、血管的結構及功能的改變,如左心室肥厚、心臟和心外動脈的粥樣硬化、貧血、鈣磷代謝異常、心血管鈣化,致使病人心血管并發癥的發生率明顯增高。考慮與高齡病人心血管功能穩定性差有關[7]。注意觀察、積極防治血液凈化治療期間的心血管并發癥,治療原發病,加強營養能量的供給及干體重的評估,對提高老年病人血液凈化治療的質量、延長生存期有重要作用。

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[2]傅鵬,袁偉杰.尿毒癥血液透析病人的自我維護[M].上海:第二軍醫大學出版社,2001:104.

[3]蔡廣研,陳香美,廖洪軍,等.透析低血壓的相關因素[J].軍醫進修學院學報,1999,20(3):201.

[4]張淑新.血液透析時發生低血壓的原因及預防措施[J].家庭護士,2008,6(6C):1647.

[5]Passlick DJ,Baldamus C,Ries W,et al.Changes in blood volume and blood pressure:An indicator for symptomatic hypotension?[J].J Am Soc Nephrol,1999,1507:298.

[6]于文慧.老年維持性血透病人的臨床特點及管理[J].透析與人工器官,2004,9(15):23-24.

[7]Neves PL.Chronic haemodialy sis elderly patients[J].Neparol Doal T ransplant,1999,10(suppl 6):69.