硬膜外鎮痛對剖宮產術后產婦胃腸、排尿功能和陰道出血影響的研究

黃翠琴,韓 微,樊雅靜,胡三連

我國剖宮產率不斷提高,由1971年0.9%增高到2001年20.2%,而且孕婦主動要求行剖宮產的比例不斷增加[1]。為提高術后生活質量,越來越多產婦會在術后選擇一種鎮痛手段來緩解手術切口、子宮收縮等疼痛。硬膜外持續自控鎮痛泵(PCEA)是在脊柱椎管硬脊膜外置入1根細長導管,然后用可自行控制的注射器向內推注麻醉藥麻醉神經根,達到鎮痛的目的[2]。剖宮產術后臨床護理不但要考慮切口愈合情況、胃腸道功能等,還要對產婦所特有的情況進行觀察,如產后出血、產后泌乳以及新生兒喂養等[3,4]。PCEA的應用有利于緩解術后疼痛,但對產婦康復存在爭議。本研究旨在研究PCEA的應用對剖宮產術后產婦胃腸道功能、排尿功能和產后陰道出血等方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年7月1日—2007年12月31日剖宮產分娩的初產婦105例,PCEA組47例,術前即要求術后置PCEA鎮痛;對照組58例,術前未要求使用PCEA鎮痛,術后根據產婦需要給予肌肉注射藥物鎮痛。排除標準:①妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠合并癥或并發癥病人;②排除羊水過少、前置胎盤等產婦;③排除早產兒、巨大兒、新生兒Apgar評分低于8分以及各種新生兒疾病導致母嬰分離的病例。

1.2 方法

1.2.1 鎮痛方法及疼痛評分 PCEA組產婦手術前向麻醉醫生提出PCEA鎮痛要求,術中采取連續硬脊膜外腔神經阻滯麻醉,術后留置硬膜外腔導管并連接裝有鎮痛藥物的可自控鎮痛泵,產婦根據自覺疼痛情況調節鎮痛泵給藥速率,達到緩解疼痛的目的。對照組產婦在剖宮產術后拔除硬膜外腔導管,術后6 h若產婦自覺疼痛難以忍受,遵醫囑予以曲馬朵100 mg鎮痛。采用靜息狀態下視覺模擬評分法(VAS)評估術后疼痛程度:1條標有刻度的直線,左端為0分,表示不痛;右端為10分,表示劇痛。分別在術后12 h和24 h行VAS評分。

1.2.2 惡心、嘔吐情況 根據WHO制定的化療毒副反應分級標準:0級無惡心、嘔吐;Ⅰ級有惡心無嘔吐;Ⅱ級暫時性嘔吐;Ⅲ級嘔吐需治療;Ⅳ級難控制性嘔吐。

1.2.3 肛門排氣 自術后開始記錄產婦肛門排氣時間。

1.2.4 排尿功能恢復情況 術后12 h拔除導尿管,記錄產婦第1次自行小便時間。若產婦自覺尿急但小便困難,且熱敷下腹部無效,予以重置導尿管,排尿時間記錄至重置導尿管時間為止。

1.2.5 產后出血 采用稱重法計量產婦術后24 h陰道出血量。<400 mL為少量出血,≥400 mL為大量出血。

1.2.6 統計學方法 采用醫學統計學軟件SPSS 11.0進行數據處理和統計學分析,采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果(見表1～表 3)

表1 PCEA組和對照組VAS評分和產后出血情況比較

表2 PCEA組和對照組惡心、嘔吐情況比較 例

表3 PCEA組和對照組肛門排氣和自行小便時間比較 h

3 討論

經過手術、麻醉等強烈應激過程,加之術后手術切口疼痛,嚴重影響產婦休息和情緒穩定,不利于產婦康復。術后選擇有效的鎮痛方式,能緩解術后不適,且不影響術后胃腸功能、膀胱功能、產后泌乳和產后陰道出血情況,是提高剖宮產產婦圍術期生活質量的重要環節[5]。目前PCEA鎮痛是應用廣泛、效果良好且副反應少的一種剖宮產術后鎮痛手段。

術后胃腸道恢復關系產婦能否順利進食,對產婦體力恢復、新生兒母乳喂養以及產婦、家屬心理上有很大影響。PCEA鎮痛的應用能促進產婦肛門排氣,其可能機制為:①術中應激和術后疼痛可興奮交感神經,從而抑制胃腸蠕動,PCEA通過腰段給予局部麻醉藥,阻滯該節段交感神經興奮和對胃腸蠕動的影響,可使副交感神經作用處于優勢,促進胃腸蠕動;②阿片類藥物受體除了存在于大腦,還存在于消化道。術后PCEA鎮痛可減少阿片類藥物的應用,減少阿片類藥物對胃腸道蠕動的影響[6]。

本研究中兩組發生惡心、嘔吐情況比較差異無統計學意義。術后惡心嘔吐主要與年齡、術中麻醉藥使用的類別和劑量有關。PCEA鎮痛可能增加并延長產婦對術中麻醉藥的反應,加重或延長惡心、嘔吐癥狀。術后加強對產婦護理,有惡心、嘔吐情況應及時采取相關措施,尤其在術后6 h內產婦平躺時加強護理,防止嘔吐導致的誤吸。

本研究中,PCEA組拔出導尿管后平均自行小便時間為4.5 h,明顯長于對照組,PCEA組中出現排尿困難的產婦重置導尿管12 h～24 h后,93%能自解小便,1例肌肉注射新斯的明后排尿。PCEA可導致排尿困難可能與其阻滯交感神經,興奮迷走神經,使逼尿肌受到影響所致。

PCEA鎮痛的應用是否影響子宮收縮和產后陰道出血一直存在異議[7]。本研究中PCEA組陰道出血量少于對照組,但差異無統計學意義。剖宮產術后產婦由于術后疼痛及宮縮痛,導致交感神經興奮和兒茶酚胺釋放增多,抑制縮宮素的分泌,影響子宮收縮。PCEA鎮痛除了緩解疼痛外,能改善產婦抑郁、焦慮情緒,有利于子宮收縮[8]。此外,PCEA不影響產婦下床活動,有利于宮腔積血排出及促進子宮收縮。

4 小結

PCEA鎮痛能有效緩解剖宮產后切口疼痛和宮縮痛,且能促進產婦肛門排氣。通過PCEA鎮痛可緩解產婦因疼痛引起的不良情緒,這可能是產后陰道出血量少于對照組的原因。但PCEA鎮痛尚存在不足,如產婦易發生嘔吐、排尿困難。因此,在臨床護理中應加強護理,防止嘔吐、誤吸,幫助盡早恢復膀胱功能,自行小便,減少并發癥的發生,進一步提高圍術期護理質量。

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