改良側臥位在經輸尿管鏡碎石手術中的應用

羅 紅,余麗華,楊 慧

泌尿系結石是一種外科常見病癥,泌尿系結石手術的目的是清除結石,解除病痛。但由于各種原因,臨床上有相當部分的手術結石清除率不高,甚至完全不能清除結石。導致手術失敗的其中一個重要的原因就是結石脫離術者視野,手術目標丟失,結石不能被擊碎或擊碎后落入隱蔽的腎內腔隙不能取出。傳統體位下,由于病人肢體和輸尿管走向對鏡體的限制,術者經常不能獲得滿意的手術視野,并且常常由于彈道氣壓或鈥激光的沖擊使結石向上移動退入腎盂而脫離輸尿管鏡的視野范圍,導致手術成功率下降。針對以上問題,我院在傳統側臥位的基礎上進行體位改進,通過102例手術的應用,效果良好,具體介紹如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組隨機抽取2008年5月—2009年6月經輸尿管鏡碎石術病人 185例,其中男104例,女81例;年齡23歲～61歲(44.2歲±13.9歲)。其中采用先截石位后俯臥位(簡稱傳統位)83例為對照組,采用改良側臥位(簡稱改良組)102例。術前B型超聲及造影檢查,結石大小在0.5 cm×0.8 cm～1.2 cm×22.0 cm;輸尿管上段結石133例,輸尿管結石伴腎內結石52例,均伴不同程度腎積水。兩組手術使用相同的WolfF 8.0/9.5輸尿管鏡以及JML-93型氣壓沖擊式碎石機。

1.2 改良側臥位擺放方法 在標準側臥位的基礎上,將患側下肢放于面側支腿架上,屈髖 80°～ 90°,屈膝 135°～ 150°;健側下肢放于手術床腿板上,將腿板降低45°,使健側下肢也屈髖80°～ 90°,屈膝 100°～ 130°(視病人胖瘦和彎曲能力)。雙側髖關節均外展20°～30°,臀部與手術床背板下緣平齊。以上步驟完成后,病人體位大致呈患側在上的90°反轉的截石位。病人腰部墊體位枕墊高腰部凹陷處,使病人上身軀體縱向舒展呈一直線,減少輸尿管的彎曲,確保進鏡通暢。健側腋下距腋窩10 cm處墊腋墊保護腋神經,健側髖部放圈墊防壓傷。雙手臂向前略呈環抱狀伸展于擱手板上,四肢以約束帶固定。胸、背及骶尾部各用擋板固定。

1.3 注意事項 擺放體位時需2人以上協作,防止病人墜床摔傷。擺放過程輕柔,注意對生命體征的觀察。病人術前既有下肢關節病變和損傷時,應根據情況做適當的體位調整。患側小腿的內側中段平放于支腿架上,避免腘窩受壓影響血液循環及引起腓總神經損傷;手術床腿板不可下降過度,以免造成健側大腿肌肉拉傷。給病人上身適當加蓋棉被等保暖,減少冷灌注液和體位暴露帶來的冷刺激。

比較兩種體位下的平均手術時間、一次性結石清除率、平均住院天數等指標。

1.4 統計學方法 以SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析,P<0.05為有統計學意義。

2 結果(見表1)

表1 兩組病人手術情況的比較

3 討論

輸尿管上段結石發生率約占輸尿管結石發生概率的15%[1],臨床上尚有占相當大比例的腎盂結石。目前,國內外治療泌尿系結石主要有經尿道輸尿管鏡下氣壓彈道或鈥激光碎石(URL)以及經皮腎穿刺輸尿管鏡下碎石(PCNL),手術體位一般采用截石位、標準側臥位或先截石位后俯臥位3種方式[2-4]。由于腎盞、輸尿管的解剖特點以及術中設備對結石的沖擊和重力學原理等原因,腎盂和輸尿管上段的結石在截石位下易墜入腎盂和腎盞,離開輸尿管鏡的視野范圍,導致手術成功率下降。而采用經皮腎穿刺輸尿管鏡下碎石,則需先在截石位下插入輸尿管導管,再改俯臥位進行腎穿刺碎石,同時手術操作須穿過腎臟組織,術中術后始終存在大出血的風險,操作者須有豐富的臨床經驗以及應對措施[5],涉及的手術器械也較多,術中變換體位無疑耗費更多的時間、人力及消毒敷料,在手術成本升高的同時還存在搬動病人帶來的風險等。而標準側臥位下經輸尿管鏡碎石僅見用于輸尿管上段結石的報道,且在實際應用中由于病人肢體和輸尿管走向對鏡體的限制,術者在進鏡和操作中受到較大的影響。U RL時結石可以在碎石探桿撞擊、灌注水流沖擊、結石近端輸尿管腔擴張等作用下向上移動并墜入腎盂深處,脫離輸尿管鏡的視野范圍,引起碎石失敗或碎石不完全[6]。改良側臥位根據腎盂、輸尿管的解剖和結石在體內停留的特點,將側臥位和截石位的優點結合在一起,使腎盂出口處于整個腎體的最低點,結石在重力的作用下總是停留在腎盂出口處,不會脫離輸尿管鏡的視野范圍,因此更有利于結石的有效清除。術后3個月,83例(81%)改良組病人隨訪復查腹部X線平片及B型超聲,均未見結石殘留。

改良側臥位不受腎盂積水的限制,術者操作方便,進鏡通暢,穩定性好。手術護士一次性擺好體位可完成整個手術過程,無需重復消毒、鋪巾,避免了麻醉后改變體位所帶來的風險。在提高結石清除率的同時,有效縮短手術時間,減少病人再次手術的幾率和費用。

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[4]鄭曉燕,劉雪云.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術中配合及護理[J].全科護理,2009,7(4A):866-867.

[5]李維國,孫曉文,朱鐵勇,等.上段輸尿管結石三種微創治療方法的比較[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(3):169.

[6]洪景范,楊增士,葉寧.側臥位輸尿管鏡碎石術治療輸尿管上段結石68例報告[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(2):143.