年齡和環(huán)境對(duì)腎細(xì)胞癌臨床病理特征的影響

張志強(qiáng) 于德新 方衛(wèi)華 江 山 施浩強(qiáng) 廖貴益 趙 磊

腎細(xì)胞癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率約占成人全身惡性腫瘤的3%，其中80%為透明細(xì)胞癌，全球每年大約有200000人死于腎癌，而且發(fā)病率和死亡例數(shù)仍在不斷增加［1，2］。腎細(xì)胞癌的病因仍不清楚，年齡和環(huán)境對(duì)腎癌發(fā)病的影響研究較少。本研究對(duì)我科在2001年1月～2008年12月期間收治的256例腎細(xì)胞癌臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討年齡和生活環(huán)境與腎細(xì)胞癌的臨床及病理特征的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組腎細(xì)胞癌病例256例，男性178例，女性78例，男女比例約為2∶1。年齡15～80歲，平均54.9歲;右腎細(xì)胞癌129例，左腎細(xì)胞癌124例，雙側(cè)腎細(xì)胞癌3例，左右比例約為1∶1;農(nóng)村130例，城市126例，農(nóng)村城市比例約為1∶1;＜40歲組43例，40～60歲組126例，＞60歲組87例，三組比例約為1∶3∶2。采用2004年WHO腎細(xì)胞癌病理分類標(biāo)準(zhǔn)，其中腎透明細(xì)胞癌 209例(81.6%)，腎乳頭狀癌 17例(6.6%)，嫌色細(xì)胞癌 7 例(2.7%)，集合管癌 6 例(2.3%)，囊性腎細(xì)胞癌3 例(1.2%)，其他類型 14 例(5.5%);依照2002年AJCC的TNM分期和分期組合，Ⅰ期122 例(47.7%)，Ⅱ期 73 例(28.5%)，Ⅲ期40 例(15.6%)，Ⅳ期21 例(8.2%)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用EPI data建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

無癥狀腎細(xì)胞癌85例(32.8%)，血尿者92例(35.9%)，腰部疼痛者93例(36.3%)，腹部腫塊者48例(18.8%)，同時(shí)有血尿、腰痛、腹部腫塊者14例(5.5%)，同時(shí)有血尿、腰痛、腹部腫塊三者中二項(xiàng)者32例(12.5%);腎外表現(xiàn)有血沉加快44例(17.1%)，高血壓19例(7.4%)，發(fā)熱 26例(10.1%)，貧血 20例 (7.8%)，消瘦 12 例(4.6%)，肝功能異常 41 例(16.0%)，紅細(xì)胞增多癥10例(3.9%);遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 20例(7.8%)，其中肺轉(zhuǎn)移 10 例(3.9%)，肝轉(zhuǎn)移 6 例(2.3%)，骨轉(zhuǎn)移3 例(1.2%)，腦轉(zhuǎn)移 1 例(0.4%)。

2.2 不同年齡段腎細(xì)胞癌臨床病理特征比較

2.2.1 不同年齡段腎細(xì)胞癌臨床及病理特征 無癥狀腎癌所占比例＜40歲組與＞60歲組均低于40～60歲組，且＜40歲組和40～60歲組間有顯著性差異(P=0.02)。腎透明細(xì)胞癌在腎細(xì)胞癌中的比例隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01);腎乳頭狀癌和囊性細(xì)胞癌的比例都隨年齡增長(zhǎng)逐漸降低，但是三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);嫌色細(xì)胞癌和集合管癌的比例隨年齡增長(zhǎng)逐漸降低，且3個(gè)年齡段間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)，見表1。

采用TNM分期組合，Ⅰ期腎癌的比例，40～60歲組高于＜40歲組與＞60歲組，但沒有顯著性差異;Ⅱ期腎癌的比例隨年齡增長(zhǎng)有逐漸增加趨勢(shì)，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Ⅲ期腎癌的比例40～60歲組明顯低于＜40 歲組(P=0.04)和 ＞60 歲組(P=0.059);Ⅳ期腎癌的比例在不同年齡段間沒有差別。40～60歲組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例低于＜40歲組(P=0.028)和＞60歲組(P=0.035)，差異有顯著性意義。

表1 不同年齡段腎細(xì)胞癌臨床病理特征比較

2.2.2 農(nóng)村和城市腎細(xì)胞癌臨床病理特點(diǎn)比較 農(nóng)村無癥狀腎癌比例明顯低于城市(P＜0.0001)，血尿、腰疼及腹部腫塊比例高于城市(P＜0.0001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。農(nóng)村組Ⅰ期腎癌比例低于城市組(P=0.0001)，農(nóng)村Ⅲ期腎癌(P=0.0007)和Ⅳ期腎癌(P＜0.0001)比例顯著高于城市，而Ⅱ期腎癌所占比例在農(nóng)村和城市之間沒有差異(P=0.593)。此外，農(nóng)村腎癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P＜0.0001)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(P=0.002)的比例也顯著高于城市，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，腎細(xì)胞癌病理類型，農(nóng)村和城市間沒有顯著性差異，見表2。

表2 農(nóng)村和城市腎細(xì)胞癌的臨床病理特征的比較(例，%)

3 討論

在我國(guó)泌尿系腫瘤中，腎腫瘤的發(fā)病率僅次于膀胱腫瘤居第二位，且有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。

3.1 年齡和環(huán)境與腎細(xì)胞癌臨床癥狀

無癥狀腎癌(incidental renal cell carcinoma)既往稱腎偶發(fā)癌，是指不具有腎癌的癥狀和體征，因其他癥狀和體征的檢查或健康體檢時(shí)所發(fā)現(xiàn)的腎癌，因其它疾病檢查發(fā)現(xiàn)有鏡下血尿而診斷為腎癌同樣被視為偶發(fā)腎癌［3］。有癥狀腎癌是指因肉眼血尿，腰疼，腫塊，惡病質(zhì)或副腫瘤綜合征等癥狀發(fā)現(xiàn)的腎癌。無癥狀腎癌不是腎腫瘤的1種病理類型，也不一定是早期癌或者是小腎癌，而是腎癌缺乏典型臨床癥狀的階段。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道腎腫瘤中無癥狀癌比例為13.8% ～48.9%［4］，本資料為33.2%。近年來由于健康體檢的普及和B超、CT等影像技術(shù)的不斷發(fā)展，腎細(xì)胞癌的診斷更加準(zhǔn)確及時(shí)，無癥狀腎癌檢出率逐年增加，2001～2002年無癥狀腎癌比例為12.5%而到2008～2009年增至 45.0%。無癥狀腎癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例(5.9%)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例低于有癥狀癌的 25.1%和11.7%，腫瘤大小(4.88 cm)也低于癥狀癌(7.50 cm)，這與國(guó)外研究一致。Tomas等［5］報(bào)道無癥狀腎癌與癥狀腎癌相比，無癥狀腎癌的臨床分期、腫瘤大小均明顯低于有癥狀腎癌患者，而且通過單變量分析發(fā)現(xiàn)偶發(fā)癌的預(yù)后也好于有癥狀腫瘤。

本研究中＜40歲組與＞60歲組無癥狀腎癌比例均低于40～60歲組。Abou等［6］認(rèn)為＜40歲患者無癥狀腎癌比例較低與此年齡段人群身體條件好不注重查體有關(guān)。我們認(rèn)為，這與40～60歲這一年齡段是我國(guó)體檢率(單位體檢)較高且是腎細(xì)胞癌高發(fā)人群有關(guān)。此外，傳統(tǒng)觀念對(duì)這一年齡段的生活質(zhì)量比較關(guān)注也是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的重要原因。

農(nóng)村腎細(xì)胞癌中的無癥狀腎癌比例(10.7%)遠(yuǎn)低于城市(56.1%)，我們認(rèn)為這與農(nóng)村人群對(duì)身體健康的關(guān)注程度以及農(nóng)村人群經(jīng)濟(jì)承受能力有關(guān)，農(nóng)村人群由于擔(dān)心醫(yī)療支出很少進(jìn)行健康體檢，這就使無癥狀腎腎癌得不到早期診斷，導(dǎo)致腎細(xì)胞癌的繼續(xù)進(jìn)展直至出現(xiàn)癥狀甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀或體征。可見，生活環(huán)境是影響無癥狀腎癌比例的重要因素。

3.2 年齡和環(huán)境因素與腎細(xì)胞癌的病理特征

年齡與腎細(xì)胞癌病理亞型的關(guān)系仍沒有定論，但是近年來的研究發(fā)現(xiàn)年輕人透明細(xì)胞癌發(fā)病率低于老年人［7］。本組透明細(xì)胞癌表現(xiàn)出隨年齡增長(zhǎng)所占比例逐漸增高的趨勢(shì)，但是嫌色細(xì)胞癌和乳頭狀細(xì)胞癌比例則隨年齡增長(zhǎng)而降低，此外，集合管癌比例也隨年齡增長(zhǎng)逐漸降低。Thompson等［8］認(rèn)為不同年齡段腎細(xì)胞癌的病理亞型存在差異，嫌色細(xì)胞癌比例隨年齡增長(zhǎng)減低而乳頭狀細(xì)胞癌則增加。Suh等［9］認(rèn)為與＞40歲人群相比＜40歲人群發(fā)生嫌色細(xì)胞癌(12%vs.6%)和集合管癌(5%vs 0.5%)的比例較高，但是，Gillett等認(rèn)為與老年患者相比，年輕患者患透明細(xì)胞癌的比例低(70.1%vs.81.5%)而囊性腎癌和嫌色細(xì)胞癌(13.1%vs.3.6%)比例高，低分期比例高，預(yù)后好［7］;Denzinger等也認(rèn)為年輕患者低分期(pT1–pT2N0M0)，低分級(jí)腫瘤比例高［10］，但 Sánchez-Ortiz等認(rèn)為與老年人相比，年輕人中組織分化較差的腎細(xì)胞癌病理類型比例較高［11］。一些學(xué)者認(rèn)為年齡是腎細(xì)胞癌重要的預(yù)后因子［8］，但是我們認(rèn)為不應(yīng)該把年齡簡(jiǎn)單的作為腎細(xì)胞癌的重要預(yù)后因子，這是因?yàn)椴煌挲g段腎細(xì)胞癌病理亞型構(gòu)成比不同，而不同腎細(xì)胞癌病理亞型的預(yù)后不同(如透明細(xì)胞癌的預(yù)后要好于集合管癌)，如果用年齡判讀預(yù)后應(yīng)充分考慮病理亞型，以免產(chǎn)生偏倚。此外，這種差異還與研究樣本含量不同，生活環(huán)境，種族不同有關(guān)。

農(nóng)村與城市相比透明細(xì)胞癌，乳頭狀細(xì)胞癌，嫌色細(xì)胞癌和顆粒細(xì)胞癌在腎細(xì)胞癌中所占比例沒有顯著性差異，集合管細(xì)胞癌比例較高但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為腎細(xì)胞癌各病理亞型在農(nóng)村和城市間沒有差別，但是不同年齡腎細(xì)胞癌的病理類型存在一定差異。

3.3 年齡和環(huán)境因素與臨床分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

本研究發(fā)現(xiàn)＜40歲和＞60歲組患者比41～60歲組患者更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，＜40歲組間發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比例高于41～60歲組和＞60歲組。Sanchez-Ortiz等觀察到≤40歲患者的與老年患者相比更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且組織分化較差的腎細(xì)胞癌(肉瘤樣細(xì)胞癌)發(fā)生率較高，但是與老年腎癌患者相比年輕患者的預(yù)后較好［11］。＜40歲組、40～60歲組Ⅰ期腎癌比例均顯著高于＞60歲組，Ⅲ期腎癌在40～60歲組的比例明顯低于＜40歲組和＞60歲組。我們認(rèn)為這種差異出現(xiàn)有三方面原因:①與＜40歲組容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。依照2002年AJCC的TNM分期和分期組合無論腫瘤大小及是否腎周筋膜浸潤(rùn)，一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其TNM分期組合就應(yīng)劃分為Ⅲ期或Ⅳ期，這樣就使一部分局限于腎筋膜內(nèi)的腎腫瘤由于出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而將其臨床分期劃分為Ⅲ期或Ⅳ期。這與國(guó)內(nèi)陳軍［12］等按照Robson分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的研究基本一致。②40～60歲組無癥狀腎癌比例高于＜40歲組與＞60歲組，＜40歲組有癥狀癌比例高于其他兩組，由于無癥狀癌的臨床病理分期多屬早期，這就使該組局限性腎癌(Ⅰ期和Ⅱ期)比例增加，局部進(jìn)展性腎癌(Ⅲ期)比例下降。③年輕患者腎細(xì)胞癌病理亞型內(nèi)部構(gòu)成與其他各組不同，年輕患者(＜40歲組)集合管癌比例高于其他組而透明細(xì)胞癌比例相對(duì)較低。集合管癌進(jìn)展快，預(yù)后較差。

本研究表明農(nóng)村腎細(xì)胞癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例(26.2%)高于城市 (7.2%)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比例(13.8%)高于城市 (1.6%)，Ⅲ 期腎細(xì)胞癌比例(21.5%)顯著高于城市患者(9.5%)，Ⅳ期腎細(xì)胞癌比例農(nóng)村(13.8%)明顯高于城市患者(2.4%)。這與農(nóng)村人群對(duì)身體的關(guān)注程度及基層醫(yī)療人員的診療水平有關(guān)。農(nóng)村健康體檢率低，基層醫(yī)療人員水平相對(duì)較低且醫(yī)療設(shè)備較落后，這就使腎癌得不到早期診斷，導(dǎo)致腎細(xì)胞癌的繼續(xù)進(jìn)展直至出現(xiàn)癥狀甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀或體征。

綜上所述，不同年齡段腎細(xì)胞癌的臨床及病理特征存在差異，農(nóng)村和城市間病理特征沒有差異而臨床特征有差別。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)腎癌診斷時(shí)的腫瘤體積隨時(shí)間推移逐漸縮小，由2001年的6.13 cm降至2008年的5.80 cm。這可能與技術(shù)和方法的更新對(duì)腎癌尤其是小腎癌能進(jìn)行早期診斷有關(guān)。總之，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是提高腎癌患者生存率的重要因素，重視中年人群(40～60)和農(nóng)村人群，關(guān)注年輕人群(＜40歲)和老年人群(＞60歲)是早期發(fā)現(xiàn)腎細(xì)胞癌的重要途徑。

［1］ Lipworth L，Tarone RE，McLaughlin JK.The epidemiology of renal cell carcinoma〔J〕.J Urol，2006，176((6Pt1):2353.

［2］ Jemal A，Tiwari RC，Murray T，et al.Cancer statistics〔J〕.CA Cancer JClin，2004，54(1):8.

［3］ 李愛軍，孫穎浩，楊 波，等.450例腎細(xì)胞癌的臨床回顧分析〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2006，21(12):907.

［4］ 馬建輝.腎細(xì)胞癌診斷治療指南.見:那彥群，孫 光.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1～15.

［5］ Gudbjartsson T，Thoroddsen A，Petursdottir V，et al.Effect of incident detection for survival of patients with renal cell carcinoma:Result of population-based study of701 patients〔J〕.Urology，2005，66(6):1186.

［6］ Abou El，F(xiàn)ettouh HI，Cherullo EE，et al.Sporadic renal cell carcinoma in young adults:presentation，treatment，and outcome〔J〕.Urology，2002(5)，60:806.

［7］ Gillett MD，Cheville JC，Karnes RJ，et al.Comparison of presentation and outcome for patients18 to 40 and 60 to70 years old with solid renal masses〔J〕.J Urol，2005，173(6):1893.

［8］ Houston Thompson，MD，Maria A，et al.Renal cell carcinoma in young and old patients:Is there a difference?〔J〕.J Urol，2008，180(4):1262.

［9］ Suh JH，Oak T，Ro JY，et al.Clinicopathologic features of renal cell carcinoma in young adults:a comparison study with renal cell carcinoma in older patients〔J〕.Int J Clin Exp Pathol，2009，2(5)，489.

［10］ Denzinger S，OttoW，Burger M，et al.Sporadic renal cell carcinoma in young and elderly patients:are there different clinicopathological features and disease specific survival rates?〔J〕.World JSurg Oncol，2007，5(5):16.

［11］ Sanchez-Ortiz RF，Rosser CJ，Madsen LT，et al.Young age is an independent prognostic factor for survival of sporadic renal cell carcinoma〔J〕.JUrol，2004，171(6 Pt1):2160.

［12］ 陳 軍，徐袛順，張 怡，等.年齡因素與成人腎惡性腫瘤臨床發(fā)病特點(diǎn)的關(guān)系〔J〕.中華泌尿外科學(xué)雜志，2006，27(2):93.