原發性肝癌自發性破裂出血12例分析

朱思偉 王立峰 董鵬 楊萌 郭朝猛 袁念永 聶夢良

原發性肝癌自發性破裂出血是肝癌的嚴重并發癥，發生率2.5%～20%，常至失血性休克，導致死亡。為搶救該類病人，提高患者生存率，總結回顧我院1998～2009年急診入院原發性肝癌自發性破裂出血病人12例，其中行急診手術8例，保守治療4例，現分析如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例肝癌自發性破裂出血患者中,男9例，女3例；年齡37～71歲，平均48歲。全組患者均無明顯外傷史，有肝炎及肝硬化病史占93%，出現休克早期或休克危象達89%，體檢腹部均有壓痛、肌衛及反跳痛；均有移動性濁音；查血紅蛋白明顯下降；腹腔穿刺均抽出不凝血；B超、CT均證實肝占位，腹腔積液。

1.2 治療方法及結果

1.2.1 保守治療共4例，予心電監護、禁食、胃腸減壓、止血(僅采用常規止血藥物如止血敏、止血芳酸、立止血、速止、VitK1)擴容、糾酸，護肝和輸血治療，5例加用生長抑素治療，全部病例均在出血后3周內死亡。

1.2.2 手術治療組共8例，具體見表1。

2 討論

長期以來，在人們眼里認為肝癌破裂出血已屬腫瘤晚期，無搶救價值。近年來隨著人們對肝癌破裂出血搶救認識的提高，應該是在積極擴容止血的同時急診手術。蘇州醫學院副院田力平等[1]認為，根治切除的患者遠期生存率遠遠大于單純創面紗布壓迫止血的方法，也遠遠大于非手術治療。Vergara[2]認為急診行根治切除的療效和擇期手術的療效相當，最長的一例存活116個月，不可否認，急診行根治性手術，由于徹底地切除了原發灶，這就為后續的綜合治療打下了良好的基礎，其遠期療效相對較好，這也是急診手術在相當長的時間里被許多人采納的主要原因。本組手術治療5號病例，女性，32歲，入院時已出現休克征象，考慮到患者年輕，肝功能Child分級B級，平時無癥狀，家屬亦有強烈手術要求，3枚腫塊均聚集在右葉，左葉代償性增大，行急診右半肝切除，切除標本重達1500克，術后病人3周康復出院，現已出院一月，復查CT未見腫瘤復發，肝功能接近正常，AFP正常，挽救了年青的生命、收到滿意的效果。

表1 手術治療組治療情況

肝癌自發性破裂性出血不應絕對視為晚期表現，應積極手術探查，大量臨床事實表明，肝細胞肝癌組織生長快，致使腫瘤組織供血不足，缺血壞死，液化，特別是腫瘤置表淺，纖維組織少，包膜受到外力沖擊，很容易破裂，導致腹腔內大出血，成為臨床首發征象而就診。本組手術治療6號病例為男性，58歲，體重80Kg的病人，該患者入院時已出現失血性休克，CT提示有三枚腫瘤分別位于IV 和VIII段之間，V段，VI段，家屬堅決要求手術，術中見破裂之腫塊位于V段，腫塊大約5.0cm×6.0cm，有活動性出血，腹腔大量積血達5100ml，因無法修補，術中行破裂之腫塊切除，輸血4000ml，術后恢復好，術后十天拆線出院，可喜的是術后病理示高分化性腺癌，準備近期再行腫瘤切除。假如考慮到患者有三枚腫瘤，腹腔出血多，而放棄手術，就喪失了一次挽救病人生命的機會。

綜上所述，由于原發性肝癌自發性破裂出血本身并不標志肝癌已進入晚期，我們主張積極治療，尤早期急診手術治療，應掌握其手術適應癥：(1)全身其它臟器無轉移；(2)肝功能正常或代償良好，child分級為A或B級；(3)家屬有強烈手術要求，血壓維持不穩。同時應掌握其保守治療適應癥：(1)病人一般情況極差，出現惡液質，child分級為C級；(2)全身其它臟器有轉移；(3)出血已停止，患者生命體征平穩；(4)患者家屬要求放棄治療，只有這樣才能更好地搶救病人生命，又為腫瘤后續治療創造條件。