早期乳腺癌保乳手術61例臨床分析

王圓

乳腺癌根治術一直是治療乳腺癌的主要方法之一。但人們逐漸認識到單純擴大手術切除范圍并不能取得更好的療效。同時，許多婦女在接受治療的同時希望在治療后能盡可能的保留乳房的外形和功能，逐漸形成了乳腺癌的保乳治療模式。在沒有影響生存率和復發率的前題下，保乳手術縮小了手術范圍,改善了形體效果，滿足了乳腺癌患者生理和心理上的需要，提高了患者的生活質量。本文選擇我院早期乳腺癌患者采用保乳手術聯合放療治療，觀察其治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2003年1月～2007年1月乳腺癌患者123例，以上患者均為Ⅰ、Ⅱ期患者，患者均為單發腫瘤，腫瘤直徑小于3cm，位于乳房中央區、內側區以外的區域，腫瘤距乳頭最近的距離大于3cm，以上患者在術前未發現腋窩淋巴結轉移。對123例患者進行分組，分為觀察組和對照組。觀察組行保乳手術，對照組行改良根治術。其中觀察組61例，年齡為23～55歲，平均年齡為(42.1±7.8)歲，其中Ⅰ期41例，Ⅱ期20例。術后病理結果：浸潤性導管癌29例，浸潤性小葉癌16例，其他16例，腋窩淋巴轉移的21例。對照組62例，年齡為25～56歲，平均年齡為(43.7±6.9)歲，其中Ⅰ期43例，Ⅱ期19例。術后病理結果：浸潤性導管癌33例，浸潤性小葉癌15例，其他14例，腋窩淋巴轉移的23例。兩組患者在年齡、分期、病理診斷結果、腋窩淋巴結轉移方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組采用保乳手術 以乳頭為中心做放射性梭形切口，在距腫瘤邊緣約1cm處切除腫瘤，如果乳房較大患者，可距腫瘤邊緣2cm處切除腫瘤，深達胸肌筋膜，將切除的腫物用縫線在2、4、6、8、10、12點處以及基底部共七處做標記分別行快速冰凍病理檢查，要求病理結果為陽性處做擴大切除，直至為陰性為止。如果用乳腺部切口影響清腋窩處淋巴結的操作，則應再另行方便的切口。淋巴結清掃至第二組(包括第二組)。

1.2.2 對照組采用改良根治術 取梭形切口，切除包括乳頭及腫瘤周圍3cm以內的皮膚、全部患側乳腺，保留胸大肌、胸小肌，腋窩淋巴結也清至第二組(含第二組)。

1.3 術后化療和放療 觀察組和對照組患者術后l～2周開始化療，均使用環磷酰胺(CTX)、氨甲喋呤(MTX)、5－氟脲嘧啶(5-FU)，根據病情在術后盡早開始用藥。化療周期為6個周期。觀察組患者術后10～14天常規在行局部放射治療，全乳照射劑量50～53Gy，瘤床追加10～15Gy，腋下淋巴結有轉移者加行同側腋窩及鎖骨上下區和內乳照射，鎖骨上下區50Gy，內乳區25Gy。觀察組不行放射治療。

1.4 隨訪情況 兩組患者均行定期隨訪，患者術后1年內，每3個月隨訪1次，以后每6個月隨訪1次。隨訪內容包括患者一年、三年、五年的生存率、局部復發、遠處轉移、美容效果等。

1.5 美容效果評價 主要考察指標是患側乳房水腫，皮膚凹陷，纖維化，毛細血管擴張，瘢痕狀況，色素沉著，乳房大小，乳頭水平以及兩側是否對稱。具體按照JCRT標準。

1.6 統計學處理 采用統計學軟件SPSS13.0對兩組患者所得數據進行統計學分析，率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05,顯示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一年、三年、五年的生存率，見表1。

2.2 兩組患者一年、三年、五年的局部復發率，見表2。

2.3 兩組患者一年、三年、五年的遠處轉移率，見表3。

2.4 兩組患者美容效果評定結果 觀察組美容效果中，優為86.8%(53/61)；良為6.5%(4/61)；差為6.5%(4/61)。對照組患者美容效果評定，均為差，兩組患者美容效果優良率比較，差異有統計學意義，P＜0.05。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發病率占全身各種惡性腫瘤。自20世紀70年代末，其發病率一直位居女性腫瘤的首位。乳腺癌根治術一直是治療乳腺癌的主要方法之一。但單純擴大手術切除范圍并不能取得更好的療效。同時，許多婦女在接受治療的同時希望在治療后能盡可能的保留乳房的外形和功能，在沒有影響生存率和復發率的前題下，保乳手術縮小了手術范圍,改善了形體效果，滿足了乳腺癌患者生理和心理上的需要，提高了患者的生活質量。乳腺癌的保乳治療從上世紀70年代在歐美發達國家開展以來，目前已成為早期乳腺癌的主要治療方式[1-2]。乳腺癌病人為Ⅰ～Ⅱ期，在這些病人中，保乳手術為首選治療方式。因此，超過半的病人施行保乳手術[3-4]。目前在國內接受保乳手術的乳腺癌患者逐漸增多。大量的早期乳腺癌保乳治療與切除乳房治療的大樣本前瞻性多中心對照研究表明：保乳治療復發率、遠處轉移率、死亡率情況與對改良根治術比較差異無統計學意義[5-6]，本文也進一步證明了這一結論。但是從本文結果看出，保乳術后的美容效果顯著優于改良根治術。

但是對于保守手術來說，術后乳房的外形有所變化，主要是乳房局部凹陷、乳頭移位、放療后乳房皮膚毛細血管擴張和乳房水腫所致，其中乳房局部凹陷、乳頭移位主要與手術切除范圍較大有關，在象限切除的病例中較明顯。1991年美國國家衛生研究院討論會推薦，早期乳腺癌保乳手術的標準是切除腫瘤周圍1cm的正常組織，理想的切除范圍應為2.0～2.5cm。不能為保留乳房外形而切除范圍過小，這會使局部復發率增高[7-8]。我們認為，在獲得安全切緣的前提下，切除腫物及周邊1～2cm正常腺體較合適，再輔以充分游離剩余腺體并仔細對合，或不縫合殘腔，由血清纖維素滲出及脂肪組織填充，有助于減輕對乳房外形的影響。

總之，保乳術聯合化療治療早期乳腺癌臨床效果和改良根治術效果相似，但是美容效果優于改良根治術，值得臨床借鑒。

表1 兩組患者一年、三年、五年的生存率

表2 兩組患者一年、三年、五年的局部復發率

表3 兩組患者一年、三年、五年的遠處轉移率

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