無創通氣治療重癥哮喘療效觀察

李曉玲

近年來，支氣管哮喘的發病率在全球有上升趨勢。我國哮喘的發病率，尤其是青少年的發病率有明顯上升。大部分哮喘發作患者在脫離激發因子刺激后，經適當治療，可在短時間內終止發作。但是有少部分患者可由于嚴重支氣管痙攣、黏膜水腫、痰液梗阻、氣道阻力驟增，引起嚴重肺過度充氣，通氣不足，發生急性二氧化碳潴留，導致呼吸性酸中毒和低氧血癥，經一般內科治療12h不能控制癥狀，最終發展為重癥哮喘。以前重癥哮喘被認為是機械通氣的禁忌證，但是近幾年認為，機械通氣，特別是無創通氣可用于治療重癥哮喘。我們對6例患者進行無創通氣，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年7月～2010年1月我院收治的重癥哮喘患者13例。其中男10例，女3例；年齡14～55歲，平均年齡35歲。呼吸＞24次/min，伴輔助呼吸肌動用或出現反常呼吸，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞55mmHg，pH＜7.35，PaO2，HiO2＜200mmHg，均符合重癥哮喘的診斷標準[1]。下列情況不予入選：①昏迷，自主呼吸微弱；②誤吸可能性大；③血流動力學不穩定，或合并消化道大出血；④氣道分泌物過多；⑤嚴重低氧血癥(PaO2＜45mmHg)和(或)嚴重酸中毒(pH＜7.20)；⑥不合作。將上述患者隨機分為兩組。對照組7例，其中男5例，女2例；年齡14～50歲，平均年齡33歲。治療組6例，其中男5例，女1例；年齡16～55歲，平均年齡36歲。

1.2 方法 在常規治療(包括靜脈用糖皮質激素、抗感染、解痙、祛痰、糾正水、電解質、酸堿紊亂等)基礎上，應用瑞思邁公司的沙利文多功能雙水平無創呼吸機，經口鼻面罩進行無創通氣治療。選擇適合患者的口鼻面罩，用頭戴固定好(患者感覺舒適而不漏氣為原則)后接呼吸機。根據病情及肺功能情況設置參數[2]。模式選擇S/T，氧流量5L/min，以減少死腔和重復呼吸。并注意氣管的通暢性和通氣的同步性。通氣初始階段，醫務人員指導患者有規律地先呼后吸直至完全適應。初始IPAP8～10cmH2O，EPAP2～4cmH2O，后備頻率比實際呼吸頻率低2～4次/min。每5～10分鐘調高IPAP 2～3cmH2O，根據患者的耐受性和治療的反應，在20～60min內逐漸調節到合適的治療水平。(IPAP12～20cmH2O，EPAP4～6cmH2O)，也可使用延時升壓功能，提高患者的舒適度。煩躁不安者可酌情使用少量鎮靜劑。前兩天除日常生活、霧化、排痰外持續上機。以后每日上機2～3次，每次2～3h。臨床癥狀及血氣分析改善(R＜20次/min，HR＜100次/min，PaO2＞90mmHg，PaCO2＜50mmHg)，穩定后撤離呼吸機。

1.3 統計學處理 計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用配對的t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組治療前后動脈血氣分析±s)

表1 兩組治療前后動脈血氣分析±s)

注：與對照組相比，P＜0.05；與治療前相比，P＜0.05

pH PO2(mmHg) PCO2(mmHg)治療前 8h 48h 治療前 8h 48h 治療前 8h 48h治療組 7.30±0.12 7.35±0.14 7.37±0.20 55±16 77±10.1 79±12.0 54±2.0 43±3.7 40±2.6對照組 7.31±0.11 7.32±0.10 7.33±0.12 57±15 61±15.0 62±13.3 53±3.5 51±3.1 49±2.1

表2 兩組治療前后肺功能變化(±s)

表2 兩組治療前后肺功能變化(±s)

注：與對照組相比，P＜0.05；與治療前相比，P＜0.01

FEV1.0% PEF治療前 治療后 治療前 治療后治療組 57.0±7.4 81.3±10.1 3.5±1.7 4.6±1.0對照組 89.3±6.7 72.0±8.4 3.7±0.8 4.3±1.2

2 結果

2.1 臨床情況 在6例接受無創通氣的患者中，除1例因為氣道分泌物過多和無法配合治療而行氣管插管有創通氣外，其余均堅持治療。治療組于治療1～4h后呼吸困難、多汗、呼吸心跳頻率、雙肺哮鳴音及輔助呼吸肌動用情況均有不同程度的改善。對照組治療4h后，上述癥狀有輕微改善，但是各指標好轉并不顯著。

2.2 血氣分析 治療組和對照組治療前和治療8h、48h后均行血氣分析檢查。治療組在治療后pH值改善、PaO2上升、PaCO2下降較對照組顯著，與治療前有顯著性差異(P＜0.05)。

2.3 肺功能 治療組和對照組均在治療5d后進行肺功能測定，治療組肺功能提高值較對照組有顯著性差異(P＜0.05)，治療組肺功能增加值較治療前有顯著性差異(P＜0.01)。

2.4 并發癥 觀察持續行無創通氣的患者中，1例出現眼睛干澀，1例出現腹脹。未出現嘔吐、氣胸、縱隔氣腫、吸入性肺炎、心跳停止等嚴重并發癥。

3 討論

重癥哮喘是一種嚴重的、威脅生命的、癥狀惡化加劇急性暴發性發作的支氣管哮喘，短時間內就進入危重狀態。并發呼吸衰竭常有低氧血癥和(或)高碳酸血癥，導致嚴重的酸中毒，降低支氣管擴張藥的療效，病情進一步惡化是影響患者預后的重要因素之一，其病死率高，約為5%[3]。常規治療包括控制感染、β受體激動劑、抗膽堿藥、糖皮質激素，糾正水、電解質、酸堿失衡等對癥支持治療。如仍不能有效緩解病情，則應及時進行人工通氣，否則可引發嚴重的低氧血癥和呼吸性酸中毒，導致心臟驟停或因呼吸肌極度疲勞而死亡。傳統的有創機械通氣是搶救治療重癥支氣管哮喘較有效的方法，但傳統的人工氣道的建立(氣管插管、氣管切開)與經典的通氣連接方式雖然有效，但建立過程中的意外與風險，建立后繁重的護理任務和這種方式給患者帶來痛苦；并且人工氣道又有較多的不良反應與并發癥，如氣囊滑脫阻塞、氣道局部刺激與損傷、氣壓傷、呼吸機相關肺炎等[4]。近年來，應用無創通氣治療COPD急性呼吸衰竭已取得較好的療效。與COPD急性呼吸衰竭相似，重癥哮喘也存在氣道阻力增高，內源性呼氣末正壓形成，使呼吸功耗增加，產生呼吸肌疲勞。BiPAP呼吸機可在兩個正壓水平輔助患者呼吸，從而有利于糾正呼吸衰竭；EPAP相當于呼氣末正壓，可抵消內源性呼氣末正壓，增加功能殘氣量，改善氧合，緩解呼吸肌疲勞；IPAP相當于壓力支持通氣(PSV)，幫助患者克服氣道阻力，增加通氣量，減少呼吸功[5]。無創通氣治療重癥哮喘有以下優點：①不需氣管切開或插管，患者可以進食、講話，護理工作量大大減少，同時治療費用也明顯減少；②可以減少院內獲得性肺炎的危險性；③無創通氣技術較容易掌握；④避免或減少鎮靜藥的使用；⑤保留生理性加溫、加濕和咳嗽功能；⑥容易脫機[7]。本研究對呼吸機應用于重癥哮喘患者的療效做出了客觀的評價。研究結果顯示，無創治療組治療后各參數與治療前比較有顯著性差異，臨床癥狀改善明顯。無創治療組治療后與對照組治療后比較也有顯著性差異。

無創通氣的不良反應主要有口咽干燥、鼻(面)罩壓迫不適、胃脹氣、呼吸不同步等[8]。可采用以下方法，以減少患者的不適感，爭取配合治療：①患者第一次上機時要盡量向其說明機器的工作治療原理，消除患者的緊張情緒，做好心理治療工作；②要選用大小合適的鼻(面)罩，避免漏氣，如患者覺得罩不舒服，可讓患者戴上10min左右，然后脫罩，讓其有一個適應的過程，然后戴上，逐步過渡到戴罩通氣；③吸氣相和呼氣相氣道正壓要逐漸升高，最好從最低處逐漸調起，然后逐漸增大，到患者舒適為止。尤其是吸氣相壓力的調節更要細心，以免壓力驟升氣流猛然增大引起患者不適而拒絕治療[9]。

總之，無創通氣是治療重癥哮喘既安全又有效的一種手段，值得臨床推廣應用。

[1] 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南[J].中華結核和呼吸雜志,2003,26(3):132-138.

[2] 秦小雯.經鼻面罩BiPAP呼吸機治療重癥支氣管哮喘[J].現代中西醫結合雜志,2007,16(16):2180-2191.

[3] 劉國彬,畢曉鋒,葉顯智,等.鼻(面)罩式BiPAP通氣治療重癥哮喘的臨床研究[J].實用醫學雜志,2003,19(3):256-257.

[4] 劉琦,李梅華,曹文貴.BiPAP無創通氣對重癥激素抵抗型哮喘治療的影響[J].昆明醫學院學報,2006,27(2):51-54.

[5] 顏懷安,張桂平.COPD急性呼吸衰竭的無創通氣治療[J].臨床肺科雜志,2005,10(5):643.

[6] 陸毅明.鼻(面)罩式無創通氣治療重癥哮喘[J].江蘇醫藥,2007,33(4):419.

[7] 陳榮昌.如何做好無創正壓通氣[J].中華結核和呼吸雜志,2008,31(8):638.

[8] 陳榮昌,曾運祥,黎毅敏,等.用面(鼻)罩壓力支持輔助治療慢性呼衰急性加重患者[J].中華結核和呼吸雜志,1992,15(5):285.

[9] 艾慶巖,薛敏,谷元奎.無創通氣治療重癥哮喘22例療效觀察[J].臨床肺科雜志,2004,9(4):424-425.