不同部位腫瘤放療體位重復性分析

游愛敏 王秀玲 林院生

體位重復、精確放療是國內外放療界始終追求的目標。為研究不同部位腫瘤調強適形放射治療體位重復性,我們回顧性分析了從 2004年 4月至 2008年 8月收治的 480例腫瘤患者的模擬定位成像圖,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科自 2004年 4月至 2008年 8月收治的 480例腫瘤患者,其中腦部腫瘤(腦膠質瘤術后、腦膜瘤術后、顱咽管瘤術后)120例;面頸部腫瘤(以鼻咽癌為主)120例;胸部腫瘤(食管癌、肺癌)120例;盆腔腫瘤(直腸癌、前列腺癌、宮頸癌、子宮內膜癌)120例。入組患者均為首診,經病理學診斷證實為惡性腫瘤,且神志清楚,擺位合作。

1.2 方法

1.2.1 體位固定裝置的選擇、網膜及真空墊制作、定位 正確的體位應是仰臥位端正且患者舒適、符合治療技術要求。腦部、面頸部分別選用熱塑水解三角形網膜、頭頸肩網膜及與之相配套的底板和枕頭(個體化);胸部和盆腔選用負壓真空袋與體部網膜及與之相配套的體部碳素纖維底板。根據不同部位腫瘤的體位要求,具體主要分為:擺位、面膜及真空袋制作、中心點定位設置、在面罩及真空墊上標記等中心標志以及首次定位成像圖采集等部分。分別采用頭部三角形網膜、頭頸肩網膜制作面罩。在 70℃左右恒溫水箱中浸泡水解面膜 1～3 min,待其變透明軟化后,取出網膜,用備好的浴巾吸干網膜多余的水珠,迅速將網膜置于患者頭面部、面頸部,兩側邊框固定于底板上,立即按壓面膜表面,使面膜與患者頭、面、頸等處的皮膚充分接觸,下巴、嘴、鼻、眼窩、胸骨切跡及兩側肩部等凹凸處需多次按壓,使塑料面膜成其形,待自然冷卻變硬成形。面罩制作完畢,定位并采集患者首次定位標記成像圖(中心坐標 0°,90°或 270°),在面罩上將激光線 3個“十”字投影處貼上 3M膠布,用彩色筆畫線并貼上微細金屬定位標記(不透 X光線)。對于胸部及盆腔患者將負壓真空袋均勻的平放在擺正的體部碳素纖維底板上,根據放療需要擺正體位并讓患者雙臂上舉,雙手抱頭,將兩側負壓真空袋折起緊貼患者身體兩側,用抽氣泵抽氣至真空袋變硬成形處于真空狀態后,封閉抽氣管。體部網膜制作方法與頭、頸部網膜軟化成形相同。采集患者首次定位標記成像圖(中心坐標 0°,90°或 270°),在體部網罩及真空墊激光線 3個“十”字投影處貼上 3M膠布,用彩色筆畫線并貼上微小金屬標記點。

1.2.2 體位重復性、準確性的驗證 我科采用人體解剖結構骨性標記中心坐標(0°,90°或 270°)體位驗證法:選取患者首次定位時離病變部位近且便于貼微細金屬標記點(即定位標記中心坐標點而非治療中心點)作為參考點,進行此后體位驗證及 CT掃描中心原點。標記點選易辨認的解剖標志(頭部選體中線、顱骨內板或外板;面頸部選體中線、蝶鞍或頸椎體前、后緣;胸部選體中線、氣管分叉和胸椎體前緣或后緣;盆腔選體中線、恥骨聯合上、下緣及骶骨),以該定位標記中心點距離這些骨性結構的間距(中心坐標軸帶有刻度)的變化來驗證體位的重復性與準確性。間距若相同則說明體位無誤差;間距若有變化則說明體位有移動誤差。誤差數據以床移動數據的多少(模擬定位機可顯示移動數據,單位:毫米)來測量計算結果。所有入組的病例均通過體位固定、CT掃描(掃描時體位與模擬機定位體位、放療體位一直,以微細金屬定位標記點作為 CT掃描中心原點進行所需要的范圍掃描)、圖像傳送、三維治療計劃系統根據傳送的帶有定位標記點的 CT掃描斷層圖像重建出患者的正側位(0°,90°或 270°)DRR圖像,射野設定(由治療組醫師負責勾畫靶區)。患者在治療前再次到模擬定位機下進行DRR圖像的核對驗證(即治療中心的核對)。在核對DRR圖像前再次采集此次定位擺位的圖像(0°,90°或270°),比較此次對位體位與首次定位體位是否有移動誤差,并記錄比較結果,若有誤差則進行重新擺位,直到體位一致,然后根據三維治療計劃系統優化的數據核對 DRR圖像的治療中心(在模擬機下進行患者實體治療中心的核對),準確無誤后(即模擬機下患者實體的治療中心與 DRR圖像的治療中心完全吻合),囑患者到加速器治療室進行擺位治療。

2 結果

2.1 不同部位腫瘤體位重復的準確性

入組的 480例患者共進行了 1440次擺位(其中480次是首次定位擺位,960次是重復擺位定位),采集成像圖 2880幅,比較模擬機首次定位擺位與核對DRR圖像前重復擺位定位以及核對 DRR圖像(即核對治療中心)體位重復情況。研究發現 120例腦部腫瘤與 120例面頸部腫瘤體位無誤差分別有 114例(占95.0%)與 109例(占 90.8%),而 120例盆腔腫瘤與120例胸部腫瘤體位無誤差分別有 97例(占 81.0%)與 92例(僅占 76.7%)。從表 1中可見不同部位腫瘤體位重復性準確率從高到低依次為腦部、面頸部、盆腔部 、胸部 。

2.2 不同部位體位重復的誤差率

不同部位腫瘤體位重復總誤差率以胸部為最高,盆腔次之,面頸部及腦部最低,見表 2。

表1 不同部位腫瘤體位重復準確率情況

表2 不同部位腫瘤體位移動誤差情況

3 討論

調強放療技術對患者體位重復性、擺位精確度提出了更高的要求,體位誤差不僅會導致部分靶區不能得到足夠劑量,降低腫瘤局部控制率,還可能使得高劑量區移到鄰近正常器官區域內,造成嚴重并發癥或后遺癥。從隨機采集的定位成像圖分析各部位體位重復性結果來看,以戴面罩固定裝置的腦部及面頸部腫瘤體位重復準確率最高,盆腔尚可,胸部腫瘤的體位準確率最低,與相關報道相似。胸部容易出現體位誤差和移動度比較大的原因主要是:因為胸部存在呼吸運動,所以在等中心擺位時完全重復是有難度的;肺功能情況、體重變化、胸痛等對肺部病變造成位移[1];加之雙上肢抱頭沒有固定裝置,激光定位點不易完全對準;患者兩側皮膚松弛度不同,二次擺位時將出現問題[2];盡管有體位固定技術但無法從根本上消除呼吸運動和心跳等生理運動的影響[3]。因而出現擺位偏差的幾率高和移動度大。如何有效地控制呼吸運動仍然是國內外放療界研究的熱點。盆腔部位的腫瘤擺位時出現偏差與下肢固定不到位;肥胖者腹部皮膚松弛,皮膚上的定位標記與體內相應的解剖結果易發生位移[4];臀部肌肉收縮和松弛狀態,膀胱充盈量以及腹式呼吸有關。因此我們認為有條件的醫院放療時使用電子射野影像系統監控可直接指導體位是否正確并及時糾正。腦部、面頸部的器官相對固定,但容易出現不自主的擺動,因此我們采用極為嚴格的面罩固定系統,它具有輕質、透氣、易于標記,不易變形等優點,可限制體位移動,減少體位誤差,明顯提高放療體位穩定性[5],能有效保護正常組織,受到醫技人員和患者的歡迎。本研究結果表明使用熱塑面罩固定系統體位重復性高的這些數據顯示,我們的面罩系統具有很高的準確性,能滿足腦部及面頸部腫瘤患者 IMRT的需要。面罩的精確性是否會隨著治療的進行而變差是人們關注的熱點之一,有研究證實,在放療的后期,面罩的精確性明顯低于前期。因此對于放療反應敏感、進食困難、體重減輕較多的患者,應采用有力的支持療法,保持患者體重穩定是保持面罩精確性的手段。

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