美全民醫改案 最佳新年禮物

陳之岳

美國醫改方案獲參眾兩院先后通過，雖然共和黨極力阻撓并在參議院全數投票反對，而兩院通過的方案仍有很大分歧，對美國這個唯一沒有全民醫保的高度發達國家來說。這是最佳新年禮物。

經過25天日以繼夜地持續辯論，美國參議院終于在2009年12月24日圣誕前夕，清晨7時05分通過醫療保險改革法案，票決結果為60票贊成(58位民主黨加上兩名無黨籍議員)、39票反對(全為共和黨議員)。眾議院已于2009年11月7日以220票贊成、215票反對的比數通過眾院版本的醫改法案。這是美國國會在近代史上繼1935年通過社會安全(養老金)法案和1965年批準老人醫療補助計劃以來，最重要的一項立法成就。

為求通過多方妥協

在參院負責推動醫改法案的，主要是民主黨(多數黨)領袖哈里·里德、財政委員會主席鮑卡斯和健康委員會主席克里斯汀·托德三大將。他們為了使醫改法案能夠順利過關，而不得不“委曲求全”，盡量滿足唱反調的黨內異議分子的需求，其中尤以近年來與共和黨一鼻孔出氣的李伯曼和內布拉斯加州的班哲明·納爾遜為最。

在這兩名保守派參議員的堅持下，民主黨領袖被迫刪掉聯邦政府可以經營健康保險公司以與民營保險公司抗衡，使民眾能夠“貨比三家”而降低保費的條文。眾院版本雖保留公營保險條文，但一般預料兩院協商時，眾院條文會被刪除。李伯曼堅持要刪掉公營保險條文以討好民營保險公司的動機是，康州首府哈特福為美國保險業之都，許多大保險公司總部皆設于此，而他們又是李伯曼的政治金主，李氏從政以來至少已獲得保險業百萬美元的政治捐獻。眾院版本禁止醫保涵蓋墮胎，也是民主黨向黨內保守派低頭的結果。而納爾遜和路易斯安那州的女參議員瑪麗·藍道等人亦趁機向民主黨領袖進行“政治勒索”，為他們的故鄉爭取到大筆經費。美國政治常被批評是一種“分贓制度”，此次國會醫改辯論即充分凸顯了這種畸形政治。

參院通過的醫改版本估計未來10年至少要花8710億美元，可使過去沒有保險的3100萬人獲得保險；眾院版本估計未來10年要花1.52萬億美元，可使3600萬人加入保險。全美現有4600多萬人沒有醫保，一旦實施國會所通過的醫改法案，可望使沒有醫保的人數降至1800萬至2300萬人，即全美94％人口可獲得醫保。

要實施新醫保，經費從何而來?眾院主張向年收入超過百萬美元的夫妻和年收入超過50萬美元的個人課征5.4％的附加稅；參院則主張只對最昂貴的所謂“凱迪拉克級”醫保保單征收40％的消費稅。參眾兩院版本有許多不同的細節，但最大的殊異在三方面，一是征稅方式，二是眾院列有公營保險條文，建議成立全國性的醫保交易系統，各州只要征得聯邦政府同意，也可自行建立州級醫保系統，使公營醫保可以進入市場與民營保險公司競爭，使民眾多所選擇，從而降低保費；但參院未列入公營選項條款。三是眾院禁止補助人工流產(墮胎)計劃，參院則允許聯邦補助人工流產保費的投保人。眾院希望在2013年全面實施，參院訂為2014年。

參院與眾院版本相同之處在于：規定每人都要加入醫保，雇主必須為雇員投保；擴大窮人醫療補助計劃；對投保的貧民加以財務資助；改善醫療效率和品質；個人和雇主如拒絕投保將被處罰；政府將設法同藥廠談判以降低藥價。

共和黨為反對而反對

許多評論家認為參眾兩院所通過的醫保法案在辯論過程中已被刪改得面目全非，與奧巴馬和民主黨原意相去甚遠，特別是自由派人士最為不滿，他們是公營選項的積極支持者。

曾在2004年參與角逐民主黨總統初選的前佛蒙特州州長霍華德·狄恩(在奧巴馬當選總統后辭去民主黨主席職務)，在參院進行最后表決前夕，挺身呼吁民主黨戰友不要通過醫改法案，令奧巴馬和民主黨領導層頗為不悅。狄恩與現任白宮幕僚長伊曼紐爾關系極壞，而狄恩本身是醫生又是自由派大將，故對已被溫和派和保守派削弱的醫改法案嗤之以鼻。奧巴馬則表示參眾兩院醫改版本有95％的內容是他所期待的，他很感激兩院通過這項極其重要的法案，使絕大多數美國人民能夠獲益。

《華盛頓郵報》資深政治記者兼專欄作家布洛德(David S。Broder)痛批醫改法案“臭不可聞”，他說，民眾沒辦法一面捏著鼻子一面鼓掌叫好。布洛德表示，在國會審核過程中，醫改法案被強加太多不必要條款，奧巴馬在過去放任國會為所欲為，日后兩院協商整合歧見時，他必須親自出馬介人商議，以期法案更加完善。

但《紐約時報》自由派專欄作家、2008年諾貝爾經濟學獎得主保羅·克魯格曼(Paul Krugman)則持樂觀與肯定態度；他認為醫改法案盡管有太多缺點和不足之處，但對美國人民而言，它卻是一項禮物，也是國會的一項偉大成就。民主黨領袖亦表示醫改法案不可能在立法之初就盡善盡美、人人滿意，以后可以逐步立法以補充和改進法案的缺失。

共和黨發動大批右翼名嘴、專欄作家和政客集體抨擊民主黨提出的醫改法案，大批保守派民眾亦在各地集會抗議，甚至組成所謂“茶黨”串聯各城市，共同“唱衰”醫保。他們指責奧巴馬是希特勒、斯大林，企圖在美國推行社會主義。保守派的反對聲浪極其浩大，導致民調反對醫保的人數屢超過支持者。國會共和黨在奧巴馬上臺后，“為反對而反對”的心態亦更形顯著，所幸民主黨在本屆國會中掌握兩院多數，而使醫改法案在歷經驚濤駭浪后猶能斬將搴旗，這也是奧巴馬和美國人民最幸運的地方。過去一向反對醫改的美國醫學會(AMA)此次轉而支持醫改，以及擁有數百萬會員的美國退休者協會(AARP)力挺醫改，皆是醫改法案終能高奏凱歌的原因之一。