高血壓病時(shí)間治療學(xué)與血壓晝夜節(jié)律的關(guān)系

徐紅娟, 王愛(ài)梅, 周 榮, 張水旺 (山西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系西醫(yī)內(nèi)科教研室, 太原 0004; 山西醫(yī)科大學(xué)科技處; 山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科; 通訊作者,E-mail:sxmukjch@yahoo.com.cn)

高血壓是引起心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素,近年來(lái)隨著動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)研究的發(fā)展,人們認(rèn)識(shí)到,不但血壓水平與靶器官損害有關(guān),血壓晝夜節(jié)律紊亂同樣可導(dǎo)致或加重靶器官的損害[1]。由此出現(xiàn)了關(guān)于高血壓病“時(shí)間治療學(xué)”的概念。本文根據(jù)患者的血壓晝夜節(jié)律變化,結(jié)合抗高血壓藥物的作用時(shí)間特點(diǎn),選擇適當(dāng)?shù)闹委熕幬?觀察其能否幫助恢復(fù)正常的血壓晝夜節(jié)律。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與入選標(biāo)準(zhǔn) 收集 2009-01～2009-12我院心血管門(mén)診就診的患者資料。①初次診斷入選標(biāo)準(zhǔn)[2]:3次不同時(shí)間,診室測(cè)右上臂血壓:140mm-Hg≤收縮壓(SBP)≤180 mmHg和 (或 )90 mmHg≤舒張壓(DBP)≤110 mmHg。除外繼發(fā)高血壓、“白大衣”高血壓、半年內(nèi)合并心腦腎疾病以及血糖控制不好的糖尿病患者。共入選 40例患者。②已經(jīng)確診的高血壓病患者入選標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)格追問(wèn)病史,選擇在當(dāng)?shù)囟?jí)甲等以上醫(yī)院確診的病例,并符合:口服苯磺酸左旋氨氯地平 2.5-5 mg/d,服藥總時(shí)間 ＞8周。

1.2 方法 入選患者進(jìn)行 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),計(jì)算夜間血壓下降百分率:夜間血壓下降百分率 =(白晝血壓平均值 -夜間血壓平均值)/白晝血壓平均值 ×100%,以夜間血壓下降 10%-20%為杓型,＜10%為非杓型[3]。

選擇非杓型患者 37例,按不同治療方法分為 A組(n=17)與 B組(n=20)。A組男 8例,女 9例,平均(64.3±9.71)歲,B組男 12例,女 8例,平均(63.1±9.46)歲,基礎(chǔ)疾病組間無(wú)差異。A組于早7:00服用苯磺酸左旋氨氯地平 2.5 mg/d;B組苯磺酸左旋氨氯地平 2.5mg/d(早 7:00)+依那普利 5 mg/d(晚 6:00),每周門(mén)診監(jiān)測(cè)診室血壓一次,4周后復(fù)查動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。規(guī)定日間(6:00-22:00)每30 min,夜間(22:00-6:00)每 60 min自動(dòng)測(cè)量血壓及心率一次。袖帶均縛在左臂,要求患者在測(cè)壓時(shí)停止上臂活動(dòng),盡量保持安靜,舍棄標(biāo)準(zhǔn):收縮壓＞260 mmHg或 ＜70 mmHg,舒張壓 ＞150 mmHg或＜40 mmHg,脈壓差 ＞150 mmHg或 ＜20mmHg;有效的血壓讀數(shù)次數(shù) ＜監(jiān)測(cè)次數(shù)的 80%以上。

1.3 藥品與儀器 苯磺酸左旋氨氯地平 2.5mg/片,吉林天風(fēng)制藥有限責(zé)任公司。

無(wú)創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定儀器采用中國(guó)無(wú)錫中健科儀有限公司生產(chǎn)的 CB型動(dòng)態(tài)血壓心電二合一監(jiān)測(cè)儀。

1.4 觀察指標(biāo) 24 h平均收縮壓(24 h SBP)、24 h平均舒張壓(24 h DBP)、白天平均收縮壓(dSBP)、白天平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP);24 h平均收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP),計(jì)算出夜間血壓降低的百分率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用 SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)均采用±s表示,治療前后均數(shù)顯著性檢驗(yàn)采用配對(duì) t檢驗(yàn),率的比較用卡方檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)指標(biāo)的變化 治療后各組的 24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP的變化均有下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表1。

表1 治療前后ABPM變化情況 (±s,mmHg)Tab 1 Changes of ABPM before and after treatment (±s,mmHg)

表1 治療前后ABPM變化情況 (±s,mmHg)Tab 1 Changes of ABPM before and after treatment (±s,mmHg)

與治療前相比,*P＜0.05

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2.2 血壓晝夜節(jié)律(夜間血壓下降率)的變化 治療前 A、B兩組的血壓節(jié)律均消失,均為非杓型血壓。經(jīng)過(guò) 4周治療后,A組血壓節(jié)律變?yōu)殍夹脱獕?例,非杓型 14例;B組血壓節(jié)律變?yōu)殍夹脱獕?13例,非杓型血壓 7例。A組杓型血壓所占比例與 B組比較有顯著差異(P＜0.05),見(jiàn)表2。

表2 治療 4周后血壓晝夜節(jié)律的變化情況 例(%)Tab 2 The changes of circadian b lood p ressure p rofile after treatment for 4 weeks cases(%)

3 討論

近年來(lái),陸續(xù)有研究報(bào)道原發(fā)性高血壓患者晝夜平均血壓差值較小時(shí)靶器官持續(xù)處于較高的工作負(fù)荷狀態(tài)下,可導(dǎo)致靶器官的損傷,動(dòng)態(tài)血壓有“杓”型變化者比無(wú)“杓”型變化者的高血壓病的心腦血管并發(fā)癥發(fā)病率明顯降低;“非杓型”患者較“杓型”患者更易發(fā)生腎損害。從而提出了解高血壓病患者的 24 h血壓變化對(duì)預(yù)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生和指導(dǎo)合理治療有重要意義,注重夜間血壓的降低是減少心腦血管病發(fā)生的有效措施[4]。

治療高血壓并不僅僅是將血壓降至正常水平,更重要的是應(yīng)達(dá)到 3個(gè)目的:①降低晝夜整體血壓水平;②有效抑制清晨時(shí)段血壓的快速上升(晨峰現(xiàn)象);③維持夜間血壓的適度下降以恢復(fù)或保持正常血壓節(jié)律(即杓型血壓狀態(tài))。有效抑制晨峰現(xiàn)象,就能使以急性冠脈綜合征為代表的多數(shù)心血管事件大幅度下降[5]。對(duì)左室肥厚患者消失的晝夜血壓節(jié)律有所恢復(fù)的治療,可能對(duì)逆轉(zhuǎn)左室肥厚起重要作用[6]。

高血壓時(shí)間治療學(xué)就是選擇合適的藥物及給藥時(shí)間,使降壓藥物作用效應(yīng)與高血壓發(fā)生節(jié)律相一致,并能 24 h全程穩(wěn)定地控制血壓,恢復(fù)正常模式的杓型血壓,減小血壓的變異性,安度清晨危險(xiǎn),從而減輕靶器官損害,避免冠心病、急性心肌梗死,腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)生[7]。

張維忠[8]認(rèn)為可以通過(guò)以下方法來(lái)控制血壓的晨峰:①給藥時(shí)間改為臨睡前;②使用 COER(controlextend release)藥物定時(shí)釋放制劑;③使用作用較強(qiáng)而且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)又平穩(wěn)的降壓藥物。郭新勝[5]根據(jù)不同的血壓晝夜節(jié)律來(lái)選擇用藥的種類(lèi)、給藥時(shí)間,發(fā)現(xiàn)可以使異常的血壓晝夜節(jié)律恢復(fù)正常。有學(xué)者認(rèn)為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑傍晚服藥對(duì)睡眠血壓產(chǎn)生更顯著效果,使非杓型模式趨于正常[9]。就寢前服用雷米普利可顯著降低血壓,尤其是夜間血壓,降低非杓型發(fā)生率,其對(duì)心血管事件的影響可能與改善血壓模式有關(guān)。

苯磺酸左旋氨氯地平半衰期長(zhǎng)為 49.6 h,是一種長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑,口服吸收緩慢,谷峰比值較高,更加符合“時(shí)間治療學(xué)”要求,是其 24 h全程平穩(wěn)控制血壓的基礎(chǔ),能使血壓下降平穩(wěn)而持久[10]。而作為中效的 AECI藥物依那普利,在有效降壓的同時(shí),對(duì)代謝無(wú)不良影響,可降低夜間血壓及控制晨峰,保護(hù)靶器官。

本次結(jié)果顯示,依照“時(shí)間治療學(xué)”的原理,采用午后給藥,與傳統(tǒng)的用藥方法相比,可以明顯恢復(fù)為“杓型”節(jié)律(65.00%vs 17.65%,P＜0.05)。但也有學(xué)者[11]認(rèn)為根據(jù)夜間血壓下降是否超過(guò) 10%來(lái)劃分血壓類(lèi)型,其重現(xiàn)性差,有很高的假陽(yáng)性和假陰性,由此來(lái)決定治療方案就有可能導(dǎo)致誤診誤治。將白天和晚上的血壓變化分成杓型和非杓型,其重現(xiàn)性差,并認(rèn)為血壓在白天或夜間的分布不是很重要的,重要的是整個(gè) 24 h的血壓負(fù)荷。

所以,臨床實(shí)踐中要結(jié)合患者的實(shí)際情況,不能僅僅從“夜間血壓降低的百分率”出發(fā)來(lái)考慮,在老年尤其是合并高血黏等情況時(shí),盲目降低夜間血壓會(huì)引起重要臟器的血流緩慢、血供減少等問(wèn)題,值得注意。

越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,晝夜血壓模式向杓型正常化是一個(gè)新的治療目標(biāo),可延緩及減低非杓型血壓模式導(dǎo)致的腎臟和心血管病變惡化。根據(jù)時(shí)間治療學(xué)的原理,應(yīng)用特殊的藥物釋放技術(shù)或個(gè)體化服藥時(shí)間,使 24 h降壓藥物濃度對(duì)應(yīng)于每個(gè)患者晝夜血壓模式特征,是一種理想控制血壓與降低靶器官損害的重要新選擇。

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