三維適形放療聯合替莫唑胺治療惡性腦膠質瘤療效評價

馬 杰

(山東省濟寧市第一人民醫院腫瘤科 山東濟寧 272000)

惡性腦膠質瘤是顱內最常見的腫瘤，其標準治療方案是在保存神經功能的前提下盡可能地切除腫瘤，手術后輔助放療、化療及其他治療。替莫唑胺(temozolomide，TMZ)是一種新型口服烷化劑，于20世紀末用于腦膠質瘤治療。本文對2007年12月～2009年6月31例惡性腦膠質瘤術后患者采用三維適形放療聯合替莫唑胺治療病例進行分析，旨在探索其療效和患者預后，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例患者均經手術后病理證實為Ⅲ～Ⅳ期星形細胞瘤或膠質母細胞瘤，Kps評分≥60分，并預計生存期大于4個月。男19例，女12例，年齡27～68歲，中位年齡48歲，腫瘤部位:額葉12例，頂葉7例，顳葉7例，枕葉5例，術后顱腦強化CT或MRI證實有腫瘤殘存，病灶大小2～5cm不等。無嚴重肝腎功能異常，血常規正常，既往未接受腦放化療，非妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 治療方法 所有患者在術后3周～1個月開始接受放化療，放療采用瓦里安直線加速器，6MV－X射線和三維治療計劃系統。使用可塑頭頸肩模進行頭部固定，激光燈擺位，然后行CT連續增強掃描，掃描層厚5mm獲得影像資料，傳入計劃系統，勾畫治療靶區。殘存病灶為腫瘤靶區(GTV)，臨床靶區(CTV)范圍:GTV+周圍2.5～3cm，計劃靶區(PTV):CTV+0.5cm[1]，照射給予6～10個共面或非共面野，要求93%～95%等劑曲線包括PTV范圍，經CT掃描校位驗證后實施。2～3Gy/(次·天)，5 次/周，Dt50Gy后縮小至 CTV:GTV+ 周圍1cm[1]，總劑量為Dt60～68Gy。放療期間同步口服替莫唑胺化療75mg/(m2·d)，5天/周，放療后根據患者病情及身體狀況替莫唑胺(序貫)輔助化療150～200mg/(m2·d)，連服5天，空腹口服，每一療程28天，2～4周期。放療期間及放療后2周根據患者治療反應情況給予20%甘露醇及地塞米松等，減輕腦水腫反應及對癥支持治療。

1.3 觀察指標 每周行血常規檢測，神經學檢查，每2周復查肝腎功能，評價藥物毒性和患者耐受性。所有患者均于治療前行顱腦強化CT或MRI檢查，判斷殘留腫瘤實體大小，并在治療中及治療后1個月復查強化CT或MRI，以后每4～6個月復查顱腦強化CT或MRI，檢查評價腫瘤的緩解率。觀察患者治療有效率、1年和2年疾病無進展生存率(PFS)、1年和2年總生存率(OS)，并觀察患者不良反應發生情況。

1.4 臨床評價方法 按WHO1981年統一評定標準分為:完全緩解(CR):腫瘤完全消失，并至少維持4周以上，無新病灶出現。部分緩解(PR):腫瘤體積縮小50%以上，至少維持4周且無新病灶出現。穩定(SD):腫瘤體積縮小不足50%，或增大不足25%。病變進展(PD):腫瘤增大超過25%或出現新的病灶。

1.5 統計學分析 應用統計軟件包SPSS10.0分析資料，生存分析用Kaplan－Meier法。

2 結果

2.1 療效評價 通過顱腦強化CT或MRI檢查判斷病灶變化情況:CR 率為25.8%(8/31)，PR 率為61.3%(19/31)，總有效率為(CR+PR)為87.1%(27/31)。

2.2 預后 31例患者全部完成治療，隨訪至2010年2月，隨訪率100%。患者平均疾病無進展生存時間為12.4個月(95%CI，9.5～15.3 個月)，中位疾病無進展生存時間為9.8 個月(95%CI，6.9～12.8 個月);平均總生存時間為20.0 個月(95%CI，15.2～24.8 個月)，中位總生存時間為16.9 個月(95%CI，14.2～19.6 個月)。1年PFS為33.7%，OS為65.9%，2年PFS為5.7%，OS 為25.8%。生存曲線見圖1、2。

圖1 疾病無進展生存時間曲線

圖2 總生存時間曲線

3 討論

惡性腦膠質瘤的治療以手術為主，由于腫瘤呈浸潤性生長，一般難以徹底切除，術后進行放化療極為必要。近年來隨著三維適形放射治療(3D－CRT)的發展，治療惡性腦膠質瘤的療效取得了提高，傅志超等[2]認為術后三維適形放療的局部控制率和生存率均優于常規放療，且不良反應較少。但術后僅予單純放療，其療效及患者的生存期仍較短[3]。TMZ是咪唑四嗪類衍生物，口服吸收迅速，抗腫瘤活性廣，生物利用度近100%。TMZ體內不經肝臟代謝，廣泛分布于全身，其可通過血腦屏障，在中樞神經系統達到有效藥物濃度，腦脊液/血漿藥物濃度為30%～40%[4，5]。國外長期大樣本的臨床研究表明，TMZ可延長患者疾病無進展生存期，提高生存率，改善生存質量，減少疾病痛苦[6]。

本研究結果顯示:三維適形放療聯合替莫唑胺治療惡性腦膠質瘤，患者的CR率為25.8%，PR率為61.3%。患者的平均疾病無進展生存時間為12.4個月，中位疾病無進展生存時間為9.8個月;平均總生存時間為20.0個月，中位總生存時間為16.9個月。1年 PFS為33.7%，OS為65.9%，2年 PFS為5.7%，OS為25.8%。此結果與國內一些學者報道結果相似[7，8]。Corsa等[9]亦發現，術后替莫唑胺聯合放療患者的耐受性好，毒副反應少，且能明顯提高患者的2年生存率。

從以上研究可以看出，TMZ聯合三維適形放療可以認為是一種較為理想的惡性腦膠質瘤術后輔助治療手段，近期療效良好，且患者的預后較好。本研究由于病例數較少，隨訪時間較短，尚需要進一步大樣本的臨床研究和長期的療效觀察。

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[7]王 瓊，王南瑤，茅衛東，等.三維適形放療聯合替莫唑胺對惡性腦膠質瘤療效評價[J].中國現代醫生，2008，46(34):35

[8]吳學勇，張璽煒，殷曉峰，等.替莫唑胺聯合放療治療18例初診高級別腦膠質瘤患者的臨床觀察[J].中國癌癥雜志，2009，19(4):288

[9]Corsa P，Parisi S，Raguso A，et al.Temozolomide and radiotherapy as first－ line treatment of high－grade gliomas[J].Tumori，2006，92(4):299