快速深靜脈穿刺置管術在搶救急危重癥患者中的應用

焦麗強，李 霞，于明克，陳宗躍

及時建立有效的靜脈輸液通道是進一步搶救病人的基礎，尤其對于一些危重病人，因末梢靜脈塌陷，外周靜脈通道的建立常常較為困難，有時因為靜脈通道未能及時建立，延誤了搶救的最佳時機[1]。我科自2005年1月～2010年1月對256例危重癥患者采用深靜脈置管術，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 男性153例，女性103例;年齡9～90歲，平均38歲。其中兒童11例，成人245例。搶救病種為:嚴重創傷及失血性休克輸血、補液82例，中度以上燒傷補液42例，急性中毒血液透析8例，心、肺、腦復蘇 搶救19例，其 他危重患者41例，慢性重病長期監護補液和胃腸外營養64例。穿刺置管路徑:右鎖骨下靜脈108例，左鎖骨下靜脈4例，右頸內靜脈33例;左頸內靜脈5例，股靜脈106例。

2 方法

2.1 材料 配套穿刺管器械為深圳市益心達醫學新技術有限公司的益心達牌中心靜脈導管，分別有單腔、雙腔及12、14、16號等多種型號。

2.2 操作

2.2.1 股靜脈穿刺置管術 患者取平臥位，穿刺側下肢外展約20°，在腹股溝韌帶下3cm、股動脈搏動內側0.5～1cm處，與皮膚呈20～30°進針，指向恥骨聯合方向。

2.2.2 頸內靜脈穿刺置管術 本組選右側頸內靜脈、高位前路法。患者取仰臥頭低位，右肩部稍墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉向對側。在頸總動脈外緣約0.5cm處進針，針干與皮膚呈30～40°角，針尖指向同側乳頭或鎖骨中內1/3交界處。

2.2.3 鎖骨下靜脈穿刺置管術 本組選右鎖骨下靜脈、鎖骨下路法。患者取去枕平臥位，背部墊一小枕，頭偏向對側，雙上肢手心向上平放于身體兩側，在鎖骨中點下緣1.5～2cm處為穿刺點，穿刺方向指向胸鎖關節上1cm至喉結下1cm處。

3 結果 256例共穿刺278次，一次穿刺成功率為92%，穿刺時間(含局麻等準備時間)4～10分鐘。本組未發生血氣胸、膿毒癥、心肌穿孔、空氣栓塞、血栓形成等嚴重并發癥。出現并發癥52例，并發率為20.31%，無死亡病例。穿刺部位的選擇及各穿刺部位并發癥情況見表1。其原因主要是因為穿刺技術不熟練和搶救引起。穿刺技術不當可致局部出血、血腫、臨近動脈、神經受損，嚴重可致血胸、氣胸甚至導絲、導管折斷殘留;搶救過程中可出現導管外脫、導管打折破裂、空氣栓塞、血栓形成、導管阻塞、局部感染，甚至導管性膿毒癥。

表1 256深靜脈穿刺成功患者的并發癥(n)

討 論

1 注意事項 (1)施行鎖骨下靜脈穿刺，由于受胸內壓和右心舒張的影響，吸氣時可為負壓，因此穿刺過程中及連接輸液器和測中心靜脈壓時，應注意防止氣栓形成[5]。(2)留置管體外部分應每日消毒，更換敷料。輸液完畢后，用1%肝素生理鹽水溶液沖洗管腔，并在管內保留2～3ml此溶液用留置管附帶的夾子夾緊，封肝素帽。(3)每次輸液前，須先消毒留置管末端，再接輸液器。若置管后出現不明原因的發熱，應馬上拔管進行管頭細菌培養和藥敏實驗，以便使用敏感抗生素控制感染。(4)快速置管對操作技術和無菌技術要求較高，切不可因快速置管而違反操作規程。256例置管病人中，發生誤穿、血腫、感染等不良反應就 有42例，占16.4%。為了避免因并發癥導致醫療糾紛，在穿刺前，對可能出現的并發癥必須告訴病人及家屬，充分征求意見，在取得同意并簽訂了書面協議書后方可進行深靜脈穿刺。如果病人清醒，應該向病人做好解釋工作，幫助消除思想顧慮，從而更積極配合操作。

2 并發癥的預防及處理

2.1 穿刺點感染 預防感染的根本在于無菌操作，在穿刺前對以穿刺點20cm為中心的周圍皮膚消毒3次，穿刺中注意無菌操作，并避免在同一點反復穿刺。

2.2 穿刺點滲血 256例中有18例出現穿刺點滲血，分析原因，應為切口太大，或反復運用擴皮器使皮下組織疏松，但是肝素應用過量或凝血機制較差的患者也會出現滲血。措施:切口太大者應給予縫合線縫合，使切口變小，在操作過程中不應反復使用擴皮器，導致皮下組織疏松。肝素過量時給予魚精蛋白，改善其凝血機制。

2.3 誤穿動脈[3]由于入針位置距動脈很近，穿刺針易誤穿動脈，故在頸內靜脈和股靜脈穿刺時進針點應距動脈0.5～1cm。穿刺針誤穿動脈后一般回吸可見鮮紅色動脈血，肉眼即可與靜脈血鑒別。但如果病人存在低氧血癥，則動脈血液亦為暗紅色，此時應以連接穿刺針后的注射器內壓力進行鑒別，如果內力大者，則為動脈血，反之則為靜脈血。

[1]余躍天，劉春艷，倪菊平，等.深靜脈穿刺置管術在重癥監護病房的應用及體會[J].臨床急診雜志，2008，9(6):348-350.

[2]馬龍，卡力比努爾?力提甫.深靜脈穿刺置管術在危重患者中的應用[J].新疆醫科大學學報，2008，31(1):33.

[3]趙平，丁代萬.深部靜脈穿刺置管術在急診搶救中的應用體會[J].中國中醫急癥，2007，16(12):1561-1562.