電視胸腔鏡在32例連枷胸合并血氣胸中的臨床應用

王志華，謝 駿，昌 其，栗蘭凱，魏小東，李 敘

2008年5月～2009年12月我科收治連枷胸合并血氣胸32例，采取電視胸腔鏡(VATS)探查、肺破裂修補、止血、血胸清除，鏡下定位錯位明顯的肋骨骨折并行鎳鈦記憶合金肋骨環抱器內固定術治療，療效確切，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組32例，男性22例，女性10例;年齡36～68歲，平均50歲。致傷原因:道路交通傷22例，高處墜落傷(3～6m)10例。傷后30分鐘～24小時就診，均為閉合性胸部損傷，所有病例均經X線片+胸部CT檢查證實。其中單側多發肋骨骨折合并血氣胸24例，雙側多發肋骨骨折合并單側血氣胸5例、雙側3例，且3例均合并雙側嚴重肺挫傷，肋骨骨折均在4根(處)以上，平均7根(處)。合并輕型顱腦損傷2例，四肢骨折6例，鎖骨骨折4例，胸腰椎骨折3例，骨盆骨折3例。

2 治療方法 本組均于傷側第7或第8肋間腋中線或腋后線放置胸腔引流管，置管處預備作胸腔鏡入口。完善相關檢查，準備積極行手術，在入院4～48小時內手術，雙腔氣管插管全麻，單肺通氣，于原胸腔引流管口置入胸腔鏡，探查胸腔內情況。術中探查發現合并肺挫裂傷15例，其中裂傷＜0.5 cm 4例，未予處理，余均行VATS下肺破裂修補術;發現肋間血管破裂出血3例，行VATS下電凝止血;所有病例胸腔內積血均給予清除。此過程中如發現VATS下無法處理，需及時開胸處理。確定胸腔內病損處理完畢后在VATS下探查肋骨骨折情況，精確定位肋骨骨折錯位明顯處，然后經小切口行肋骨骨折斷端復位，給予合適鎳鈦記憶合金肋骨環抱器固定，確定胸廓成形后再次探查胸腔內情況及肋骨骨折斷端復位過程中有無損傷肋間血管，沖洗胸腔，觀察有無漏氣及活動性出血。

3 結果 本組32例全部痊愈出院。術后除3例因低氧血癥、嚴重肺挫傷給予呼吸機輔助呼吸4～24小時后拔管外，余均在麻醉科拔管。術后24～72小時均拔除胸腔閉式引流管，術后胸痛尤其是咳嗽、咳痰時胸痛較術前明顯緩解。無并發下肢骨折、胸腰椎骨折及骨盆骨折患者均在術后24～72小時內下床活動，無一例并發切口感染、胸腔感染及深靜脈血栓。術后隨訪3～6個月，無遲發性血胸、傷側肺不張及膿胸等并發癥。

討 論

本組病例均為交通事故、高處墜落傷患者，損傷嚴重，病情復雜且變化快，若處理不及時，可引起呼吸、循環功能障礙，嚴重者可迅速死亡。連枷胸合并血氣胸傳統治療方法主要是采用胸腔閉式引流術及寬膠布繃帶、多頭式胸帶、彈力束胸帶包扎固定或胸壁外固定等方法[1]，其存在治療周期長、疼痛緩解效果差且慢、并發癥多等諸多弊端。現已趨向于急診行鎳鈦記憶合金肋骨環抱器內固定術糾正連枷胸[2]，若懷疑合并胸腔臟器或肋間血管損傷需同時行開胸探查，此方法效果確切，但術前需行大量檢查，且無法完全準確定位錯位肋骨骨折，手術切口一般采用前外側或者后外側探查切口，創傷相對較大。而我們采用VATS鏡下行肺破裂修補、止血、血胸清除[3]，鏡下定位錯位明顯肋骨骨折[4]行鎳鈦記憶合金肋骨環抱器內固定術治療，可達到同樣的效果，且手術切口小，無需打開壁層胸膜，不損傷肋間血管、神經，創傷大大減小;即使行肋骨骨折內固定過程中不慎損傷肋間血管，也可直接在腔鏡下處理。如合并下肢骨折、胸腰椎骨折及骨盆骨折等，一般術后24～72小時即可下床活動，無一例并發切口感染、胸腔感染、肺不張、膿胸及深靜脈血栓，提高了傷后生活質量。通過上述病例的治療，我們發現胸腔鏡檢查的陰性率較高，探查常常示無胸部臟器及血管損傷，但這遠比漏診帶來的代價小，且胸腔鏡下對血胸的清除更徹底，減少了血塊的機化和膿胸的發生，完成肋骨骨折重點內固定也更安全精確。因此，我們認為多發肋骨骨折合并血氣胸的患者采取胸腔鏡探查、肺破裂修補、止血、血胸清除，鏡下定位錯位明顯肋骨骨折，行鎳鈦記憶合金肋骨環抱器內固定術是一種值得推廣的方法。

[1]王超鋒.胸壁外固定治療多發肋骨骨折54例[J].中華胸心血管外科雜志，1999，15(4):231.

[2]謝駿，栗蘭凱，魏小東，等.應用鎳鈦合金環抱器治療多發性肋骨骨折67例[J].創傷外科雜志，2006，8(3):265.

[3]徐俊昌，陳建庭，陳萬軍，等.記憶合金環抱器治療多發肋骨骨折[J].中國修復重建外科雜志，2007，21(3):314-316.

[4]黎偉文.可吸收肋骨釘連枷胸內固定術臨床研究[J].創傷外科雜志，2008，10(1):70.