54例嚴重創傷經皮擴張氣管切開術的應用體會

曹志民，杜金龍，陳治國，張國良

常規氣管切開術，由于技術難度大，用時長，不利于病人的緊急救治，我們急救中心2007年9月～2010年6月，在急診搶救室利用經皮擴張氣管切開術(percutaneous dilational tracheostomy，PDT)，救治了54例嚴重創傷后需緊急行氣管切開的患者，取得了滿意的效果，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性39例，女性15例;年齡18～65歲，平均38歲。致傷原因:道路交通傷33例，墜落傷9例，砸壓傷9例，刀砍傷3例。氣管切開原因:呼吸窘迫氣管插管失敗30例;口咽頜面外傷嚴重，氣管插管無法固定或影響手術操作15例;肺部損傷嚴重，氣管插管成功后，因血性分泌物過多，清理困難9例。受傷至氣管切開時間:10～30分鐘36例;30分鐘～1小時18例。

2 操作方法 患者取常規氣管切開體位，常規無菌術及局麻后，于氣管第1、2或2、3軟骨環之間，橫行切開頸前皮膚約1～1.5cm，鈍性分離皮下組織，用帶有2ml 2%利多卡因的注射器與套管針連接，在切口中點以45°斜向足側穿刺，有突破感后即入氣管，回抽可見氣泡，向氣管內注射2%利多卡因2ml行氣管內表面麻醉，退出穿刺針，再次回抽氣體證實套管在氣管內，沿外套管放入導絲，插入導絲深度最好10cm，退出外套管，保留導絲，用擴張器經導絲導入至穿刺部位進行擴張，擴開頸前組織和氣管前壁后退出。再用擴張鉗經導絲再次擴開頸前組織和氣管前壁，反復2～3次，直徑在1.5cm左右可容納氣管導管即可，退出擴張鉗，將氣管導管沿著導絲置入氣管，迅速拔出導絲和管芯，確定氣管導管位置正常后，予吸痰，氣囊充氣，用固定帶固定導管，吸氧或連接呼吸機，切口表面墊開口紗布1塊。

3 結果 54例病人PDT均順利實施，手術操作時間從切開皮膚至放入氣管套管時間為2～6分鐘，平均3.5分鐘，出血量3～10ml。其中有4例因為上氣道阻塞窒息，快速行環甲膜穿刺球囊輔助通氣后，再行PDT術。全部患者均成功 解除了氣道梗阻。39例傷員經住院后進一步救治，痊愈出院，15例傷員因傷情嚴重，進一步救治無效死亡。

討 論

除對原發病進行積極處理外，保障氣道通暢是嚴重創傷病人救治能否成功的關鍵。PDT為臨床提供了一個簡單、迅速的床邊氣管切開方法，近年來日益受到重視及應用。PDT的適應證與傳統氣管切開術基本一致:如上呼吸道梗阻、氣管支氣管分泌物的清除、長期機械通氣患者的呼吸支持、氣道保護和頭頸部手術因口腔插管影響手術操作等，臨床上多用于ICU危重患者。我們急救中心嘗試在搶救室第一時間應用PDT為嚴重創傷患者進行氣道管理，為成功搶救傷員起到了積極的作用。胸部外傷伴嚴重呼吸功能障礙者，常需要氣管插管以保障通氣，而氣管插管常會遇到因聲門暴露困難或聲門痙攣等原因，致使插管失敗，本組有30例因此原因而改用PDT。部分病人即使插管成功，也可能因肺部損傷嚴重造成氣管插管內大量血液反流，難于及時清除，而造成病人通氣障礙，本組有9例因此原因而及時改為PDT。對于口咽頜面嚴重外傷者，常因咽部解剖結構紊亂而造成插管失敗，部分病人即使能成功插管，因局部傷口很難對氣管插管進行妥善外固定，同時氣管插管常會影響對局部傷口的手術處理，本組有15例因此原因及時在搶救室采取了PDT，從而保障了氣道通暢，同時也為病人頜面傷口手術提供了便利條件。與傳統手術方法比較，PDT有很多優點[1-2]:(1)切口小，副損傷少，符合微創手術要求;(2)操作簡單，搶救及時，在緊急情況下能在極短時間內改善低氧血癥;(3)氣管套管與切口組織接觸緊密，術后發生皮下氣腫、出血、切口溢痰、切口局部感染等機會較小;(4)氣囊高容低壓，減少了對氣管壁的壓迫，不易引起氣道黏膜缺血、壞死;(5)傷口愈合時間短，皮膚瘢痕小。PDT可在短時間內開放氣道，搶救生命，是常規氣管切開手術所無法比擬的，但PDT操作不熟練也會產生并發癥，常見的并發癥有出血、皮下氣腫、氣管損傷等，其中氣管后壁黏膜的損傷和穿孔是PDT最受關注的并發癥，建議要由有經驗的醫師實施PDT，以縮短操作時間，降低并發癥發生。我們體會，對于特別緊急的氣道梗阻需要氣管切開者，在行PDT前先進行環甲膜穿刺術，以更快速的保證病人一定的通氣量，對于成功搶救病人可能更有利。總之，對于嚴重創傷病人，氣道管理方法很多，需要根據病人具體情況進行選擇，PDT作為氣道管理中的一種方案，可以合理選擇應用。

[1]方衛剛，蔣鑫彥.60例經皮快速穿刺氣管切開術結果分析[J].中國危重病急救醫學，2004，16(11):686.

[2]Grundling M，Quintel M.Percutaneous dilational tracheostomy.Indications techniques complications[J].Anaesthesist，2005，54(9):929-941.