輸尿管鏡鈥激光聯合 ESWL、輸尿管口切開術治療輸尿管中下段結石伴輸尿管狹窄

蘇運強,劉忠澤,薛 健,于春虎,朱 勇,楊春生

(北京市仁和醫院,北京 102600)

2000年 3月 ～2007年 5月,我們通過輸尿管鏡鈥激光聯合體外沖擊波碎石術(ESWL)和輸尿管口切開等微創方法治療輸尿管中下段結石伴輸尿管狹窄 41例,療效滿意。現報告如下。

臨床資料:本組 41例中,男 27例、女 14例,年齡 16～65歲。輸尿管中段結石 10例、下段結石 31例。經 B超、X線尿路攝影(KUB)、靜脈腎盂造影(IVU)檢查確診。均于術中發現輸尿管狹窄。

治療方法:蛛網膜下腔或持續硬膜外阻滯麻醉。患者取改良截石位。監視器直視下經尿道將輸尿管硬鏡置于膀胱,常規檢查膀胱及雙側輸尿管口。將斑馬導絲或 3F輸尿管導管置入患側輸尿管,在此引導下,將輸尿管鏡置入患側輸尿管內。18例結石下方輸尿管狹窄,僅能通過斑馬導絲或較細輸尿管導管,留置能通過的最大號輸尿管導管引流;其中8例術后行 ESWL治療,10例 3～7 d再次手術,輸尿管鏡均能順利到達結石下方,行鈥激光碎石取石術。11例輸尿管狹窄較輕伴肉芽增生,輸尿管鏡通過困難,行鈥激光切開狹窄環,用鏡體予以擴張數次后再行鈥激光碎石取石術,術后留置 7F雙 J管 2～4周。12例患側輸尿管口水腫、移位、變形,斑馬導絲或 3F輸尿管導管無法插入,用 OLMPUS 24F電切鏡,直視下將針形電極插入輸尿管口,挑起上唇從遠側端切開 3～6mm,用電切鏡將管口電切后置入斑馬導絲或 3F輸尿管導管,將輸尿管鏡置入患側輸尿管內行鈥激光碎石,術后留置 7F雙 J管 2～4周。

結果:本組41例結石均排出,B超檢查無結石殘留。隨訪 3～12個月,復查 B超或 IVU,患側腎積水減輕或消失,患側輸尿管無擴張。

討論:在結石遠端輸尿管狹窄的情況下行ESWL不易成功。我們采用輸尿管鏡鈥激光結合 ESWL和輸尿管口切開術治療輸尿管中下段結石伴輸尿管狹窄 41例,取得了良好效果。

輸尿管狹窄以輸尿管下段狹窄尤其是壁內段狹窄為常見,置斑馬導絲或 3F輸尿管導管困難,對于反復插管不能成功者,可考慮行電切鏡輸尿管壁段切開。電切時我們選用針形電極,并選在輸尿管口上唇的前外側切開。在切開后的輸尿管口前方保留一瓣膜樣黏膜片,可起到一定程度的抗反流作用。輸尿管壁間段的Waldeyer鞘及 Waldeyer間隙對末端輸尿管尿液的正常輸送和抗尿液反流起著極其重要的作用。輸尿管的壁間段最為狹窄,一旦由于操作不當造成醫源性血管、神經損傷,將會導致輸尿管閉塞或輸尿管膀胱反流。因此,此段輸尿管切開的長度應以解除梗阻、能置入 3F輸尿管導管為依據。切開后置入 3F輸尿管導管,更換輸尿管鏡,進行輸尿管內觀察并碎石。電切鏡視野較輸尿管鏡大而且更清晰,去掉電切環后,將 3F輸尿管導管順電切環通道在電切鏡下置管會更加順利。術后留置雙 J管能有效防止輸尿管狹窄,減輕上尿路積水,保護和改善腎功能。本組 29例輸尿管鏡進入輸尿管口順利,進入2～4 cm后可見明顯的輸尿管狹窄。11例狹窄為環形隔膜狹窄,一般可順輸尿管導管用輸尿管鏡尖端直接進行擴張。輸尿管鏡不易通過者,在導管引導下將導絲通過狹窄段插入,用鈥激光將狹窄環切開至能通過輸尿管鏡即可。18例輸尿管狹窄段較長,留置能通過的最大號輸尿管導管;其中 8例術后行 ESWL,10例留輸尿管導管 3～7 d再行輸尿管鏡下碎石取石。術后留置輸尿管導管多長時間行二次手術或 ESWL,尚需探討。本組 1例術后 3 d行輸尿管鏡取石成功,術中見原狹窄段明顯變寬,輸尿管鏡能夠較順利通過。術后 7 d再次手術者均發現患側輸尿管已無明顯狹窄,手術順利。