交鎖髓內釘骨折內固定術后感染的治療

梁 偉,趙海勇

(唐山市工人醫院,河北唐山 063000)

近年來,交鎖髓內釘內固定術在骨折治療中的應用較廣,術后并發感染的病例也時常可見。2006～2009年,本院共收治交鎖髓內釘內固定術后并發感染的長骨骨折患者 9例,采取不同的治療方法,均治愈。現報告如下。

臨床資料:本組 9例中,男 6例、女 3例,年齡 17～53歲。其中脛骨骨折 5例,股骨干骨折 4例;閉合性骨折 2例,開放性骨折 7例。均采用交鎖髓內釘內固定術治療。感染發生在術后 3 d～2 a。其中急性骨髓炎(發生在術后 30 d內)5例、亞急性骨髓炎(發生在術后 30 d～6個月)3例、慢性骨髓炎(發生在術后 6個月后)1例。5例急性骨髓炎患者,術后均出現骨折端或進針處疼痛,切口周圍紅腫、壓痛,其中 1例切口處滲液,外周血 WBC及血沉均升高。穿刺抽液或滲出液細菌培養發現金黃色葡萄球菌 7例、大腸桿菌 1例、白葡萄球菌 1例。

治療方法:①急性骨髓炎:根據細菌培養及藥敏實驗結果,用敏感抗生素行全身抗感染治療。在干骺端壓痛最明顯處做縱切口,切開骨膜,放出骨膜下膿液。在近端髓內釘進針點下 1～2 cm處向遠端依次以 4mm口徑鉆頭鉆孔數個,用沖洗管從髓內釘進針和開孔處用敏感抗生素液進行沖洗,直至沖洗液變清,固定沖洗管,全層縫合傷口,行閉式滴注引流,持續 2周。體溫正常,沖洗液細菌培養 3次均陰性后,拔除引流裝置。靜脈應用抗生素 2～4周。②亞急性與慢性骨髓炎:采用手術治療。一期拔除髓內釘,清除竇道,摘除死骨及壞死組織,徹底清除髓腔內壁炎性組織,反轉逆行擴髓沖洗,外固定支架固定,留置引流管,關閉切口。術后靜脈應用敏感抗生素 1周左右,3 d拔除引流管。3～8周,傷口愈合、局部組織無紅腫,行二期手術植入自體髂骨。靜脈抗感染治療 2周。術后視骨痂生長情況,1 a后去除外固定架。

結果:本組 9例均治愈。平均隨訪 1.8 a,感染未復發。

討論:交鎖髓內釘骨折固定術后感染的常見原因有以下幾方面:①創傷導致人體免疫力下降,局部血腫或引流不暢;②局部軟組織損傷及血供破壞;③術前術后均未合理應用抗生素;④手術中無菌操作不規范及清創不徹底。

為預防骨折交鎖髓內釘固定術后急性感染的發生,術中注意保護皮膚、皮下組織及髕下脂肪墊。關閉切口時,大關節處的脂肪墊要用細線縫合,防止脂肪液化。進釘部位髓腔內出血時,用明膠海綿或骨蠟止血,若出血較多,放置皮片引流。如皮膚有挫傷,將挫傷部分切除。交鎖髓內釘固定術后體溫有異常變化者,要密切觀察外周血WBC計數、血沉及 C反應蛋白,若有升高,要高度懷疑術后感染。

交鎖髓內釘固定術后感染早期,應及時更換、調整抗感染藥物,同時進行局部引流、換藥,一般可得到有效的治療,通常無需取出髓內釘。對于亞急性或慢性感染,通過徹底清除髓腔內壁炎性組織、反轉逆行擴髓沖洗、外固定支架固定,結合病原學檢查選擇敏感抗生素、局部持續沖洗引流,可有效控制感染,感染控制后根據需要行二期植骨。交鎖髓內釘固定術后感染拔除髓內釘的指征:①經積極抗感染、局部引流治療,仍有局部紅腫、竇道或創口持續滲液;②X線片示骨折線清晰并有局部骨破壞、死骨或骨不連。本組 9例經治療均治愈,4例非急性感染病例均拔出髓內釘。因此,外固定支架固定只要使用得當,對復雜、疑難的骨折及感染、骨不連者不失為一種可靠、有效的固定方法。

總之,對于交鎖髓內釘內固定術后感染病例,只要早發現,早干預,固定牢固,合理抗感染,均能取得良好療效。