療養院醫療成本核算管理的現狀及對策

張 瑢

軍隊療養院作為軍隊醫療機構的一部分，在歷史的不同時期發揮著不同的特殊作用。隨著我國經濟改革不斷深入，醫療市場逐步開放，其競爭越加激烈。勇敢地投入市場懷抱，積極參與競爭是療養院生存發展的必由之路。療養院管理者日益認識到加強內部管理的重要性和迫切性，他們從強化內部管理、完善內部機制、明確經濟責任著手，利用各種先進的管理方法，在競爭中求生存、求發展、求創新。療養院實施醫療成本核算是加強療養院管理的手效手段，是療養院主動適應市場經濟并不斷發展完善的重要措施。

1 醫療成本核算方法

醫療成本核算主要是醫療服務項目的成本核算。首先，根據醫療項目成本核算需要，將療養院不同部門(科室或班組)按不同的工作性質和職責，劃分成不同的成本單元，即直接成本單元和間接成本單元。通常療養院在核算工作中，把各科室劃分為項目科室和非項目科室。項目科室是指直接為患者提供醫療服務的科室，確定為直接成本單元。非項目科室是指間接為患者提供醫療服務而直接為項目科室提供服務的科室，確定為間接成本單元。具體方法如下：

1.1 直接成本的歸集 成本歸集是成本核算的重點和難點。醫療成本具有多層性和多樣性，如層次上可分為院級、科級、單病種和單項成本；在范圍和內容上可分為完全成本和不完全成本；在成本特性上可分為固定成本和混合成本，以及在成本的記入方式上分為直接成本和間接成本等。歸集所依據的標準不同，同時也造成了成本分攤的復雜性，歸集依據的標準與成本核算有密切的關系。在醫療成本核算中常用以下歸集方法：①勞務費、公務費、業務費和原材料費按實際發生數計算，或按全院業務收入的百分比計算；②固定資產折舊費直接影響醫療成本，目前還沒有統一的折舊標準，各療養院做法各異，療養院常用的方法有：一是平均年限法：將固定資產價值按其使用年限平均計入各個時期醫療成本的方法，該方法比較適用于房屋、圖書、被服等折舊；二是加速折舊法：是將固定資產每期計提的折舊數額，在使用初期計提的多，后期計提的少，從而相對加快折舊速度的一種方法，該方法適用于中等價值而折舊的設備；三是單位工時數法：是以固定資產的原值與使用壽命期間規定完成的工作總量，按工時數平均計算固定資產折舊的方法，該方法適用于固定資產與各個期間的使用程度很不均衡而且使用磨損特別大的情況，如大型醫療儀器、CT、ECT等。

1.2 間接成本的分攤 間接成本具體實施分攤時，按受益原則將非項目科室成本向項目科室和其他非項目科室進行分攤。常用的分攤方法有階梯分配法、雙重分配法和聯立方程法。其中聯立方程法最精確，但操作復雜，階梯分配法可精確地表明間接成本的構成。雙重分配法更適用于中小型單位。

目前，醫療成本核算方法已由完全成本法向制造成本法轉變。完全成本法是把一定期間內在生產過程中的所有變動費用和固定費用都計入成本的方法。制造成本法是把全部費用分為制造費用和期間費用，將變動費用計入產品成本，而將固定費用作為期間成本計入當期損益，最終作為總收益的減項。完全成本法不能反映出產品銷售量與存貨量的變化；制造成本法注重變動成本的收益，可以簡化核算工作[1]。

2 醫療成本核算工作的現狀

目前療養院醫療成本核算工作主要存在以下問題：

2.1 醫療服務成本核算意識較差，成本核算制度不健全制定醫療服務成本核算制度是做好成本核算與管理工作的重要條件，成本核算制度是組織和從事成本核算與管理工作必須遵循的規范和具體依據。現行的《醫院會計制度》沒有對成本核算做出具體規定，沒有完整的成本核算賬簿及報表體系，不能滿足全成本核算的要求。

2.2 成本核算與成本控制未能有機結合 成本核算在客觀上增強了全體人員的成本意識。按照“按勞分配，效率優先，兼顧公平”的原則進行資金分配，打破了資金分配上的平均主義。但是，在實施過程中許多醫療服務成本核算的目的是為發放獎金而開展的，只是圍繞醫療服務成本數據的歸集、整理開展工作，未能有效地控制成本。成本核算和獎金分配沒有必然的聯系，獎金分配是療養院調動全體干部積極性的一種措施，而成本控制才是有效降低醫療服務成本的手段。

2.3 管理費用的分攤不夠科學和準確 在醫療服務成本核算的實際操作中，如何合理分攤行政、后勤等職能部門的管理成本是較難解決的問題。分攤方法雖然較多，但缺乏既準確又具可操作性的分攤方法。目前普遍的做法是對職能部門實行費用定額指標，對后勤服務部門實行費用包干。雖然在一定程度上起到了降低成本的作用，但從實際效果上看，沒有發揮出增強成本意識、調動積極性的作用，對臨床和醫技科室也沒有起到聯動降低成本、提高效益的作用。

2.4 成本核算軟件不完善，制約了成本核算的發展 由于目前尚沒有權威、規范的成本核算軟件，以及療養院信息系統建設方面存在的問題，計算機網絡系統不能適應成本核算的需要。成本核算仍停留在簡單的模仿手工管理的層次上。管理信息系統各自為政，管理數據無法共享。有的療養院由于計算機功能不完備無法實現網絡化、自動化、實時化管理，很多數據仍需人工處理，技術手段的落后影響了成本核算數據的收集、傳輸、匯總和分析的及時性和準確性，影響了成本核算的質量和效率，制約了成本核算的發展[2]。

3 完善醫療服務成本核算的對策

3.1 更新觀念，全員參與 醫療服務成本核算涉及療養院工作的方方面面，不僅僅是臨床、醫技科室，更需要領導支持和后勤保障單位的配合。因此，醫療服務成本核算首先要取得各級領導的充分重視，組建醫療服務成本核算機構，配備專職人員，在全院宣傳成本核算意識。

3.2 建立、健全規章制度，完善成本核算體系 要根據療養院的實際情況，建立與成本核算相適應的制度，明確醫療服務成本核算組織管理體系和規范，按照權責發生制的原則，進行成本核算。另外，還要建立科學的績效考核指標體系，包括效益指標、效率指標和綜合指標。除考慮結余情況外，還要結合各項指標及有關的分配原則發放獎金，以體現節獎超罰、多勞多得的原則，調動各科室的積極性，防止其片面追求短期效益。

3.3 健全成本分析體系 醫療服務成本核算控制中心可運用對比分析法、趨勢分析法、比率分析法、因素分析法等成本會計專門技術方法，將療養院合理組織的收入、控制成本支出的情況，進行全方位、全過程的核算，并匯總編制損益表及比較分析表，以便掌握成本費用構成、分布及變化規律。了解成本計劃執行情況，查找成本升降原因，尋求挖掘降低成本潛力的途徑，提高療養院整體效益。通過定期或不定期地進行總結或有針對性進行專題分析，療養院可大大提高成本決策和成本控制水平。同時，成本管理信息和分析資料也有助于療養院領導動態掌握全院、各科室及各核算單位成本水平，適時采取成本管理決策的應對措施。

3.4 實現計算機網絡自動化，提高醫療服務成本核算效率

要保證醫療服務成本核算運行標準化和規范化，必須實行成本核算的計算機網絡化管理，對臨床醫技科室、行政后勤及賬務核算部門進行計算機聯網，保證自動實現全院成本數據的及時收集、存儲、傳輸、匯總、分析和共享，提高成本核算效率。

[1]張 穎.對醫療服務成本管理和核算相關問題的思考.醫院管理論壇,2007,6(41):24.

[2]田文華，張曉玉.軍隊衛生經濟理論與方法，1998，51(174):43.

[3]吳松濤.對醫院效益成本核算的幾點認識.現代醫院，2007，5（7）:36.