下肢潰瘍的病因及治療概況

趙東紅綜述，陳存富審校

下肢潰瘍是外科常見病、多發病，特別是慢性下肢潰瘍更屬于疑難病癥，這種潰瘍長期不能愈合、或愈合后仍反復發作，嚴重影響患者的正常生活和工作，有些潰瘍甚至會“癌變”或需要“截肢”[1-3]。本文僅就其病因及治療做一概述。

1 病 因

在所有的下肢慢性潰瘍中，靜脈性疾病導致的潰瘍所占比例為90%以上，其余不足10%者為動脈性疾病、血栓閉塞性脈管炎、淋巴阻塞以及神經性疾病、新陳代謝失調、血液系統紊亂和脂膜炎等所致[4，5]。可見，下肢慢性潰瘍主要由周圍血管疾病所致[6]，它可大致分為以下兩類：一為瘀血性潰瘍，即靜脈性潰瘍，主因下肢靜脈血液瘀積而致；一為缺血性潰瘍，也可稱為動脈性潰瘍，主因下肢動脈供血不足所致，血栓閉塞性脈管炎導致的潰瘍也歸于此類。以上兩類潰瘍也可相互夾雜、同時并見。

據英國《Nursing Times》調查報告稱：大約70%的下肢潰瘍是由靜脈高壓引起，10%由動脈引起，剩余的20%中，有15%被認為是由于動脈和靜脈聯合引起（混合型多因性潰瘍），另5%由外傷、感染等因素引起。

瘀血性潰瘍多為靜脈性疾病所致，主要包括原發性下肢淺靜脈瓣膜功能不全（下肢靜脈曲張）[7，8]、原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全[9]、深淺交通支靜脈瓣膜功能不全[10，11]、下肢深靜脈血栓形成后綜合征等。這種潰瘍多發生于小腿下1/3的內側或外側，以內側較為多見，且多伴有周圍組織腫脹、色素沉著等。局部初起常先癢后痛，色紅，糜爛，迅速轉為潰瘍。潰瘍大小不等，呈發白或暗紅色，表面或附有黃色膿苔，膿水穢臭難聞。病久潰瘍邊緣變厚高起，皮色黯黑，浮腫或伴有濕疹。收口后易反復發作。

2 治 療

治療主要在于：①促進血管生成[12]，即創傷后新生毛細血管長入創面的過程；②防止局部皮膚浸潤；③在維持足夠的動脈壓力的同時，降低靜脈壓力（依賴于醫師準確的包扎技術）；④緩解疼痛，提供心理的、社會的支持。混合型多因性潰瘍部位有高度的腐爛、滲出物和感染，需要用合適的敷料處理，并局部使用抗生素，同時應保護周圍皮膚。

2.1 一般創面處理辦法 對潰瘍面進行局部處理[13]：①潰瘍周圍皮膚準備：由于病程較長，在小腿尤其是踝部均出現皮膚營養性改變，包括皮膚萎縮、脫屑、皮膚和皮下組織硬結、濕疹，故先用0.9%生理鹽水紗布或0.1%新潔爾滅紗布濕潤軟化潰瘍周圍皮膚，輕拭去碎屑及皮膚滲出液，再用無菌紗布干燥周圍皮膚；②創面床實施常規消毒，清除腐痂：分泌物少、伴有疼痛的潰瘍面選用凝膠（慷舒靈、肝素鈉等）促進自體清創，隔日更換1次，分泌物多、疼痛輕微的潰瘍面采用蠶食法器械清創，視紗布浸透情況采取每日或隔日更換1次，直至生長出新鮮肉芽組織，如果更換敷料時出現敷料與潰瘍及周圍皮膚干結，可用生理鹽水浸潤，即可清除，如有壞死組織產物以及增厚的硬性邊緣要用鑷子剔除，清創至表面出血；③包扎：將潰瘍面及周圍皮膚涂上肝素鈉軟膏以改善微循環，如潰瘍面較深，周圍皮膚紅腫、皮溫高于健康皮膚，選用含銀抗菌敷料覆蓋后加蓋無菌紗布，最后視患肢腫脹程度給予適當壓力的加壓包扎。

2.2 西藥應用于創面 ①慶大霉素[14]：是目前最常用的廣譜抗生素，能阻礙細菌蛋白質的合成，局部用藥于皮膚黏膜表面效果良好，直接發揮抗感染抑制細菌生長作用 ，以利于創面血管的再生，加速肉芽生長，利于潰瘍收斂修復；②維生素C：是膠原合成、毛細血管增生、纖維組織增生過程中必不可少的輔助因子；③50%葡萄糖：外用有消腫、脫水、營養組織、促進肉芽生長的作用；④苯扎溴銨[15]：利用滲透作用殺滅組織內細菌改善局部情況，減少滲出，使創面干燥，起到收斂作用；⑤潰瘍油[16]：其中的氯霉素對革蘭陽性菌及陰性菌均有抑制作用；⑥過氧化氫：沖洗瘡面，除有殺菌作用外，對潰瘍面深 、壞死組織多、膿性分泌物量大的創面則有利于腐爛組織浮起剪除和促進血循環；⑦表皮生長因子[17]與成纖維生長因子：直接噴撒于創面，這些因子通過不同的機制在局部的炎癥反應、上皮再生成、肉芽組織形成、新生血管形成、細胞外基質的分泌中起著重要作用；⑧百多邦軟膏[18，19]：主要成分是莫匹羅星，對革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌均有抗菌作用，其獨特的化學結構，與其它類抗生素無關聯，無交叉耐藥性，同時基質為聚乙二醇，為親水性軟膏，對人體皮下組織的穿透性較強，對皮膚的細菌感染是一種療效較好的外用抗菌藥物，其殺菌能力強，局部用藥活性穩定，且有收斂作用，可以加速創面愈合。

2.3 傳統中醫中藥 如珍珠生肌散[20]、三黃洗劑、豬蹄湯、五妙水仙膏、生肌玉紅膏、生肌散等換藥，具有簡、便 、廉的特點，但保濕性能較差，創面易脫水結痂，導致創面疼痛，敷料與新生肉芽組織粘連，易損傷創面，創面愈合較慢。中醫針刺[21]：可刺其局部淤積之流血，激活慢性潰瘍的活化狀態，變靜為動，變瘀為通，減輕局部水腫，降低組織張力，有利于藥物吸收，對潰瘍愈合有利。針刺應盡量避開曲張靜脈，以免出血不止。

2.4 新型敷料[22，23]例如，藻酸鹽敷料、康惠爾潰瘍貼、納米銀材料等具有保濕、保溫 、高吸收能力，一般可吸收17倍于自身重量的滲液，減少換藥次數，有利于保護新生組織，新型敷料的內層與潰瘍分泌物形成的凝膠物，為局部創造了有利于新生組織生長的酸堿度和濕度環境，上皮組織生長快 ，加速了潰瘍愈合。同時可根據潰瘍愈合的不同階段使用不同的敷料，為創面愈合提供一個引流通暢、壞死組織分離快、不利于微生物生長、適合組織修復的微環境。既可吸收過多的水分，又可在潰瘍干燥的情況下供給水分，銀離子的廣譜抗菌性可以有效降低生物負荷，較好地預防潰瘍的再次發生，縮短了病程。

2.5 激光[24]、紅外線、微波治療儀及高壓氧治療 對下肢潰瘍都是安全有效的無創性輔助治療方法。

2.6 其它治療 臥床休息，抬高患肢，減輕局部壓力；全身應用抗生素（根據潰瘍分泌物培養+藥敏結果）；對吸煙患者應勸告其戒煙，以預防術后肺部并發癥及減少微循環障礙；積極治療原發病。

總之，下肢潰瘍治療的最終目的是封閉創面。經上述處理，創面新鮮、有生機后采取皮瓣轉移[25]、植皮、干細胞治療等。皮片移植者，術中要止血徹底、包扎穩妥、壓力均勻以防止皮片下血腫形成。術后須適當加壓包扎3周且佩戴彈力套。對下肢靜脈回流障礙所致的瘀血性潰瘍患者，若術前引起靜脈回流障礙的原因未能消除，術后則須長期加壓包扎或佩戴彈力套，以免潰瘍復發。皮瓣移植術，術后應注意保暖，注意皮瓣的色澤，雙腿交叉皮瓣移植者，注意其良好的固定，妥善制動十分重耍，防止皮瓣撕脫，密切觀察皮瓣血運，防止蒂部受壓、循環障礙。

復合骨髓間充質干細胞的組織工程為下肢慢性潰瘍治療帶來美好前景[26]。方法是利用組織工程學方法，以牛膠原為支架，自體 MSCs（復合骨髓間充質干細胞）為種子細胞，構建TE（組織工程）皮膚。結果是：構建的復合骨髓間充質干細胞的組織工程真皮移植后，提高了愈合速度，獲得了較理想的創面愈合效果，為臨床治療下肢慢性潰瘍提供了新的治療思路。

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