經大粗隆髓心減壓入路治療股骨頭壞死的術后護理

劉 蕾，李俊美，袁洪春

成人股骨頭缺血性壞死（ANFH）的治療較困難，保留髖關節的手術治療是目前研究的主要方向。股骨頭缺血性壞死Ⅰ、Ⅱ期，目前普遍采用的股骨頭頸開窗用帶血管蒂骨（膜）瓣轉移方法手術創傷較大[1，2]。從2002-04始，筆者所在醫院設計應用自制環鉆，經股骨大轉子髓心減壓入路、髂骨取骨游離植骨的方法治療股骨頭壞死，術式操作簡單，病灶清除徹底，植骨充填好，支撐作用強，創傷小，并發癥少，患者恢復快，近期效果好，遠期療效有待進一步研究。現將術后護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例。男32例，女10例。年齡18～49歲，平均34歲。單側發病37例，雙側5例。股骨頭缺血壞死31例，其中單側者26例，雙側5例，按Ficat X線分期，Ⅱ期23例，Ⅲ期8例。股骨頸骨囊腫11例，均為單側發病，囊腫最大5.2 cm×3.1 cm，最小2 cm×2.5 cm，8例病變區位于股骨頸部，3例位于頭頸部，均不合并病理性骨折，術后病理報告證實為骨囊腫。

1.2 方法 閉合性關節鏡檢查加髓心減壓、游離骨植入術：患者平臥，患側臀部墊高。在大腿外側以大轉子為中心縱行切開，于大轉子下股骨外側，在X線監視下打入一根克式針作為導針，方向對準股骨頭病變處，用環鉆沿導針鉆孔（環鉆外徑為8 mm，內徑為6 mm）。一般在關節面下方0.3 cm或病灶中心部位退出環鉆，近外部骨心留做植骨用，近內部骨心送病理檢查。沿鉆孔骨道刮除病灶，清除死骨后在髂骨翼處切取髂骨（包括皮質骨和松質骨），咬成小顆粒狀，經套管將骨顆粒植入，填充骨缺損部并打實以撐起塌陷部，將近外部骨心植入骨髓道內。

1.3 結果 本組癥狀均得到明顯改善。術后獲隨訪8～24個月，其中股骨頭缺血性壞死者，按照Jacobs股骨頭缺血性壞死臨床評分標準進行評定，術前平均記分為68.7，術后平均記分為76.3。術后6個月X線片顯示：股骨頭缺血壞死Ⅱ期者囊變區消失，植骨區融合，有骨小梁長入，無塌陷；Ⅲ期者5例囊變區縮小，3例消失，植骨區融合，無再塌陷；骨囊腫者，植骨均融合良好，無復發。其中4例股骨頭缺血壞死Ⅲ期者術后16個月X線片顯示股骨頭出現再塌陷。

2 術后護理

2.1 監測生命體征 本組均在硬膜外麻醉下施行手術，術后嚴密觀察生命體征變化，測血壓、脈搏、呼吸1次/30 min，直至平穩，測體溫4次/d，如有異常及時通知醫師。

2.2 抬高患肢，觀察患肢血運 患肢外展中立位，抬高20°，利于靜脈回流，減輕疼痛。因術中出血量不大，無需負壓引流，術后切口放置橡皮條引流，一般48 h后拔除。術后48 h內注意觀察患肢血運、腫脹、疼痛情況，注意切口出血情況，如滲出液多，及時告知醫師。

2.3 術后功能鍛煉的護理干預

2.3.1 術后早期（術后第1周內） 術后24 h即可指導患者做股四頭肌等長收縮、踝關節屈伸運動、上肢肌力練習等，防止出現關節僵硬和肌肉萎縮。200～300次/d，分4～6次完成。術后第3天開始膝關節不負重的自主屈伸活動，200～300次/d。也可用膝關節持續被動活動器（CPM），進行術后康復鍛煉。CPM從屈膝40°開始，此時髖關節活動范圍為25~45°，以后每天增加 10°，訓練 2～4 次/d，30～60 min/次。 這樣在1周內能獲得90°以上的活動度。每個動作保持收縮狀態5 s，然后放松5s。

2.3.2 術后中期 （術后第2～4周） 手術1周后可逐步由臥位過渡到到半坐臥位。髖關節屈曲不超過80°。術后3周開始進行患髖關節運動。如屈膝屈髖運動、仰臥位直腿抬高運動，注意循序漸進。骨囊腫病變區較大者宜在6～8周后開始。屈髖位練習時可雙手拉住床上支架做上身輕度左右搖擺，能同時加強上肢肌力練習，以便日后能較好地使用拐杖。

2.3.3 術后晚期 （手術4周之后） 手術4周后囑患者進行站位訓練，并逐漸進行立位髖關節伸展練習?？赏ㄟ^上身前傾加大髖關節屈度，并通過調節板凳高度訓練屈髖；站立位令健側下肢前后移動可練習術側髖關節內外旋。術后5周開始步行練習，行走時患肢不負重?；颊唠p手撐住拐杖，健腿先邁，患腿跟進，身體稍向前傾，拐杖隨后前移?？稍诜鲋飨戮毩曄露?、上下樓梯訓練。行走時不要太匆忙，雙拐勿太靠后以免重心不穩，兩下肢步幅盡可能一致；上下樓時健側先上，術側先下，扶好樓梯扶手。術后6周扶腋拐患肢部分負重，并由雙拐逐漸過渡至單拐。

2.4 出院指導 3個月后逐步達到完全負重，可棄拐行走，可進行簡單的活動，鼓勵患者進行全身戶外有氧運動。半年后即可恢復正常生活，可進行適當的體育鍛煉，如騎車、慢步走等；但應注意避免長時間的站立行走（<8 h）和劇烈活動，

不能過度負重，不可進行重體力勞動。合理調節飲食，避免過度肥胖。

[1]Ficat RP.Idipathic bone necrosis of the femoral head.J Bone and Joint SutA(Am)，1985，17:3.

[2]Ficat RP.Idipathic bone necrosis of the femoral head early diagnosis and treatment.J Bone Joint Surg(Br)，1985,67:3.