經纖維支氣管鏡灌洗治療創傷后肺不張

周德韶，劉長江，劉子永

肺不張是開胸術及胸外傷后常見并發癥，經抗感染和及時的呼吸道處理，大多數患者不張的肺可完全復張，但少數病例效果不佳。自2003年以來，筆者所在科室采用床邊纖維支氣管鏡沖洗吸引治療常規治療無效的22例肺不張患者，現報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組22例，男 15例，女 7例；年齡 23～76歲。開胸術后肺不張13例（肺癌肺葉切除6例，食管癌5例，縱隔術后1例、肺外傷手術1例）；外傷后肺不張9例（胸外傷5例、多發傷3例、腦外傷1例）。肺不張時間1～6 d，外傷性肺不張先行胸腔閉式引流術，排出胸腔積氣、積液，肺仍未復張。所有患者經胸部X片或CT檢查明確診斷，并經靜脈滴注抗生素、協助患者翻身拍背、咳嗽、咳痰、霧化吸入等措施治療，肺仍未復張。

1.2 操作方法 采用日本OIypumsBF40型纖支鏡于床邊操作。患者仰臥位，2%利多卡因鼻腔、咽喉、氣管局部麻醉。經鼻孔進入支氣管，觀察分泌物阻塞部位和支氣管黏膜，反復吸出粘稠的膿性分泌物和血凝塊，解除阻塞，使肺復張，有些分泌物、痰栓、血凝塊纖支鏡吸引有困難時用37℃生理鹽水30～50 ml內加慶大霉素8萬U、糜蛋白酶10 mg，反復沖洗吸引。對于比較干燥的痰痂及血塊痂阻塞，不易被纖支鏡吸取，可用纖支鏡的活檢鉗、異物鉗直接取出或用該鉗松動、咬碎，并加灌洗吸引，操作時間大約20 min。第2次操作再加1∶10 000腎上腺素3～5滴。操作中適當刺激咳嗽。操作前和操作中面罩吸入較高濃度的氧（35%～55%），術中應行血氧飽和度監測和心電監護。術前、術后6 h分別行胸部X線檢查和動脈血氣分析。術后鼓勵患者深呼吸或咳嗽以保持呼吸道通暢。

2 結 果

纖維支氣管鏡檢查所見：支氣管腔內均有大量膿性分泌物或伴有血凝塊，支氣管黏膜廣泛充血水腫。術后胸部X線檢查：22例患者中有20例不張肺完全膨張，其中2例4 d后復發行第2次治療治愈。2例部分膨張。動脈血氧分壓術后6 h 比術前平均上升 10.3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

3 討 論

創傷后肺不張是較常見而嚴重的并發癥。其原因是開胸術及外傷后呼吸肌活動受限，肺通氣量明顯下降；氣管插管、術中操作對支氣管刺激，使分泌物增多；氣管黏膜炎癥腫脹、痙攣進一步障礙支氣管引流[1]。由于患者體質差、咳嗽無力，或疼痛不敢用力咳嗽，使大量分泌物在氣管內變稠，形成痰痂，導致肺不張[2]。如果不及時治療，易引起肺部感染、慢性肺不張。自1973年Wanner等用纖維支氣管鏡治療肺不張以來，多人報道了較成功的經驗，有效率在60%～95%[3]。近年研究用纖維支氣管鏡正壓吹氣治療頑固性肺不張取得了良好效果[4]。本組22例中，20例纖支鏡沖洗吸引一次后肺及時復張。操作時用溫生理鹽水沖洗有利于支氣管內分泌物清除和炎癥消退。患者適當咳嗽增加肺泡內壓，促使不張的肺膨張，也有利于沖洗液的咳出。

22例中，1例因右肺上葉切除術后并發右中葉不張，經纖支鏡吸引治療2次。另1例食管癌手術者，不張的肺經治療已膨張，但4 d后再次發生肺不張。這2例以往均有慢性支氣管炎病史，肺不張時間分別為4、5 d，支氣管黏膜充血、水腫明顯，以上因素對肺的膨張是不利的。需行第2次操作時可加數滴0.1%腎上腺素溶液（無腎上腺素禁忌證者），能松弛支氣管平滑肌，抑制杯狀細胞釋入慢反應物質和組織胺，有利于肺的復張。盡管這些措施有效，但筆者認為有效的抗生素治療、呼吸道的管理、鼓勵患者咳痰是不可缺少的。

纖支鏡操作時，動脈血氧分壓平均下降2.7 kPa,血氧飽和度也相應下降，有時造成低氧血癥[5]。本組22例中，血氧飽和度平均下降4.57%。因此，術前、術中常規吸入較高濃度氧是必要的。操作時間不宜過長，應由技術熟練的醫師操作，對支氣管斷端避免過度刺激，除非疑及未能完全切除病灶，一般不做殘端活檢，以免造成支氣管瘺。

床邊纖支鏡治療方法簡單，效果好，并發癥少。據Gredle報道的24 521例中，并發癥<0.1%。在本組觀察中，除暫時性心動過速、收縮壓升高（10～45 mmHg）外無其它并發癥。盡管如此，對創傷后肺不張患者的纖支鏡操作中，應另有醫師護士巡視，密切注意生命體征的變化，包括血氧飽和度監測、心電監護等，備好氣管插管設備和急救藥品，以利于在心跳呼吸驟停時采取及時有效的急救。

[1]管 霞，楚荷瑩，王華啟，等.胸外傷后肺不張70例纖維支氣管鏡治療體會.鄭州大學報(醫學版)，2007，24(4):791-792.

[2]何芳志.經纖維支氣管鏡灌洗治療外傷術后肺不張.臨床肺科雜志，2007，12(10):1112.

[3]Wanner A，Landa J，Nieman R.Bedside bronchofiberoscopy for ateletasis and abscess.JAMA，1973，224:1281.

[4]Thomas C,Tsao Y,Lan R,et al.Treatment for collapsed lung in critically ill patient.Chest，1990，97:435.

[5]趙新芬，何恩泉，姜家豫.纖維支氣管鏡對心電圖和血氣改變.中華結核和呼吸系統疾病雜志，1990，13：227.