氣管支架置入術治療惡性腫瘤引起的急性呼吸道梗阻的療效觀察

南秀麗 張軍寧

急性呼吸道梗阻是部分晚期腫瘤患者常見的致死原因,多由腫瘤向氣管侵犯或壓迫氣管支氣管引起的。氣管插管是氣道狹窄的常規(guī)治療方法之一,但氣道嚴重狹窄時氣管插管十分困難,且會給患者帶來嚴重不適,容易導致感染;氣管切開也是臨床上常用的搶救手段,但對于由惡性腫瘤引起的氣管狹窄,往往由于腫瘤巨大或周圍廣泛侵犯而不能行氣管切開。現(xiàn)對我院自2006年 12月至 2008年 7月收治的 16例晚期腫瘤患者施行氣管支氣管內(nèi)支架置入術治療的臨床效果報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組 16例,其中男性 9例,女性 7例,年齡 49～86歲,中位年齡 66歲。呼吸道梗阻部位經(jīng)胸部X線片、CT及纖維支氣管鏡(纖支鏡)等檢查確定。入選患者按病因分類:4例為肺癌縱隔淋巴結轉移所致;2例為甲狀腺癌壓迫所致;1例為胸腺癌壓迫所致;2例為縱隔其他惡性腫瘤;7例為食管癌,其中 2例為食管胸中上段癌術后縱隔淋巴結轉移所致,1例為食管胸中下段癌術后縱隔淋巴結轉移所致,2例為食管頸段及胸上段癌壓迫氣管所致,1例為食管癌放療過程中縱隔淋巴結轉移所致,1例為食管癌放療后致氣管狹窄。以上患者臨床上均有嚴重氣道梗阻癥狀,呈吸氣性呼吸困難。術前經(jīng)吸氧、解痙等處理后,監(jiān)測血 SPO2在 75%～80%之間,仍存在嚴重的缺氧。

1.2 方法

1.2.1 選材 術前先根據(jù)患者的 X線胸部正側位片、胸部CT及纖維支氣管鏡檢查結果明確狹窄的部位、范圍及程度。據(jù)此選定大小合適的支架(通常支架長度超過狹窄長度 1.0～1.5 cm)及置入的最佳位置。本組 16例患者全部采用鎳鈦合金記憶支架。

1.2.2 支架置入 術前患者吸氧,心電、血氧飽和度監(jiān)護。患者經(jīng)鼻施以咽喉部噴霧麻醉,仰臥于 X線檢查床上,經(jīng)鼻插入纖維支氣管鏡,再次了解病變情況、狹窄程度,特別是狹窄的部位和長度,確認與擬用氣管支架規(guī)格吻合。在 X線機透視下定位標記,留置導引鋼絲至狹窄段遠側,退出纖支鏡。將支架置于0℃無菌冰水中使其變軟,裝入專用輸送器,將輸送器內(nèi)芯沿導引鋼絲緩慢插入氣管,在 X線監(jiān)視下通過狹窄部位,并使支架中點位于狹窄段中間。記憶合金支架遇熱膨脹使狹窄段氣道擴張,退出輸送器及導引鋼絲,再次行纖支鏡檢查,觀察原狹窄處的擴張情況,支架放置部位及有無出血、分泌物阻塞等。術后 2日攝X線胸片檢查,了解支架有無位移及氣道擴張情況,定期隨訪。

2 結果

本組放置氣管支架 13例,支氣管支架 3例,均一次放置成功。16例患者于放置支架后呼吸困難均得到立即緩解,術后心電監(jiān)護示 SPO2在 99%左右,缺氧癥狀明顯改善,患者由胸悶、氣急引起的煩躁不安轉為平靜。其中 13例患者放置支架后立即出現(xiàn)刺激性咳嗽、咳痰,分別于 30min至 2 h內(nèi)緩解。3例病變部位有輕度滲血,經(jīng)纖支鏡注入腎上腺素,滲血止。經(jīng)隨訪觀察 3～24個月,除 1例患者因肺部嚴重感染無法控制而致病情惡化外,其余 15例患者所放置支架均未見上下移位,患者無明顯胸部疼痛及異物感等癥狀,順利完成進一步的放、化療等后續(xù)抗腫瘤治療。

3 討論

由原發(fā)性支氣管肺癌或其他惡性腫瘤轉移而致的氣道堵塞或受壓,由于腫瘤發(fā)展迅速,氣道狹窄程度逐漸加重,患者常在短期內(nèi)就表現(xiàn)為嚴重的吸氣性呼吸困難,甚至窒息死亡,因此惡性腫瘤引起的急性呼吸道梗阻屬于臨床危重病癥,必須緊急處理。而此時往往因患者同時合并有嚴重的呼吸道感染、低氧血癥及酸堿平衡紊亂等,急診外科手術難度大,全身化療無法耐受,而放療早期因受照區(qū)組織充血水腫,反而可能會進一步加重狹窄。對于內(nèi)鏡下采用激光、微波、高頻電刀等治療,也僅有短期作用,且易出現(xiàn)氣道穿孔、出血等不良并發(fā)癥。

氣道支架置入術因其安全性高、操作簡單、術后并發(fā)癥較少,鎳鈦合金記憶支架還可以長期放置,往往成為首先考慮的治療方法。對于有氣道支架置入術適應證的腫瘤患者[1,2],氣道支架的及時置入,既可迅速有效地緩解患者當前所面臨的危及生命的呼吸衰竭[3],還可在相當一段時間內(nèi)改善患者生活質(zhì)量,為耐受后續(xù)的抗腫瘤治療爭取機體儲備。

目前國內(nèi)采用的氣管支架置入方法有 3種:一是全麻硬質(zhì)氣管鏡直視下放置支架;二是在纖支鏡直視下置入支架;三是纖支鏡引導,X線透視機下放置支架。我們采取了第三種方法,因其操作簡便,局麻下即可進行,定位準確,成功率高,并可通過纖支鏡觀察和處理術中可能發(fā)生的情況(如支架移位、出血、痰液阻塞等),對腫瘤患者來講是 1種較為安全可靠的方法[4]。

氣道支架置入僅是 1種姑息性的治療手段,針對病因的放療、化療對于惡性腫瘤患者,尤其是那些對相應放、化療敏感的患者而言,才會對患者的生存期產(chǎn)生更加積極的影響。因此,氣道支架置入術只有配合規(guī)范的全身和(或)局部的治療,方能體現(xiàn)其長期的臨床意義。同時,在該操作中還存在一定的風險,因此術前要有充分準備,選定最適宜的支架型號,改善患者缺氧,術中嚴密監(jiān)測患者生命體征,特別是血氧飽和度的變化,對于氣道梗阻嚴重的患者尤其要做好急救準備。另外,氣管狹窄解除后,阻塞引起的感染性因素及支架刺激所致呼吸道分泌物大量增加,而內(nèi)支架在一定程度上破壞了氣道的排痰功能。因此,術后要嚴防并發(fā)癥的出現(xiàn),一般常規(guī)給予心電監(jiān)護,抗感染、解痙、化痰等處理,霧化吸入以保持氣道分泌物相對潮濕,鼓勵患者咳痰等。如果術后出現(xiàn)并發(fā)癥,一般經(jīng)及時對癥處理,都可獲得較好的緩解[5]。總之,對于惡性腫瘤引起的急性呼吸道梗阻的患者,氣管支架置入對改善其生活質(zhì)量,配合對癥治療對提高其遠期長存率,都有著積極的臨床意義。另外,隨著組織材料及工程學的發(fā)展,氣道支架制作工藝的改進,支架置入術技術的成熟,支架置入術還會進一步增強抗腫瘤效果,而減少相關并發(fā)癥,為患者帶來更多的獲益。

[1] Stockton PA,Ledson MJ,Hind CR,et al.Bronchoscop ic insertion of Gianturco stents for the palliation ofmalignant lung disease:10 year experience〔J〕.Lung Cancer,2003,42(1):113.

[2] PrasadM,Bent JP,Ward RF,et al.Endo scopically placed nitinol stents for pediatric trachealobstruction〔J〕.Int JPediatrOtorhino-laryngol,2002,66(2):155.

[3] 沈 策,羅文侗.氣管支氣管支架臨床應用現(xiàn)狀〔J〕.中華結核和呼吸雜志,2002,25(7):427.

[4] 李清云,陳余思.經(jīng)纖維支氣管鏡置入支架治療氣道狹窄 26例臨床分析〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(5):542.

[5] 馬 剛,汪道峰,蘇全冠,等.氣管支架置入術治療腫瘤引起的急性氣道狹窄〔J〕.癌癥,2008,27(8):851.